Rymantė Gleiznienė
Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika
Raktažodžiai: neuronų migracija, heterotopija, magnetinio rezonanso tomografija.
Reziumė. Pilkosios medžiagos heterotopija - CNS anomalija, neuronų migracijos, vykstančios intrauterininiu periodu, sutrikimas. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) - pasirinktinis metodas diagnozuojant neuronų migracijos sutrikimus. Pastarieji sukelia medikamentams atsparią epilepsiją. MRT skenuose heterotopija matoma kaip izointensinė pilkajai medžiagai zona baltojoje medžiagoje
Naujų neurodiagnostikos metodų (magnetinio rezonanso
tomografija - MRT, pozitron-emisinė tomografija PET) įdiegimas
leidžia nustatyti CNS anomalijas, ypač žievines malformacijas.
MRT - pasirinktinis metodas, nes tai daugiaplanis tyrimas, nėra
jonizuojančios radiacijos, geras anatominių detalių išryškinimas,
puiki pilkosios ir baltosios medžiagos diferenciacija, galima
ankstyva diagnostika. Pastarosios studijos rodo, kad ankstyva
neurovystymosi patologijų, susijusių su atsparia medikamentams
epilepsija, diagnostika labai aktuali tolimesniam chirurginiam
gydymui ir galutiniams rezultatams [2].
CNS sklaidos anomalijos sudaro dorzalinės (anencefalija,
encefalocelė, Chiari malformacijos) ir ventralinės (holoprozencefalija,
septooptinė displazija, skiltinė displazija, septum pellucidum
agenesia) indukcijos, neuronų proliferacijos bei diferencicijos
(megalencefalija, tuberozinė sklerozė, Sturge-Weber sindromas,
hydranencefalija) ir migracijos (šizencefalija, lisencefalija,
pachygyrija, polimikrogyrija, lokali žievinė displazija,
heterotopijos) sutrikimas [7].
Pagrindinė neuronų ir glijos ląstelių didžiuma vystosi
germinalinėse zonose [5]. Šios zonos yra paraventrikuliariai [5].
=> Šoninių skilvelių => Žievės sluoksniai
=> III-io skilvelio => Požievio branduoliai
Neuroblastų migracija iš germinalinės zonos į smegenų
paviršių vyksta 8-16 nėštumo savaitę šešiomis bangomis.
Migracija iš germinalinio sluoksnio iki galutinio taško žievėje
yra kompleksinis procesas [4]. Pradinių bangų metu
neuroblastams migruoti pakanka 1-3 parų, o paskutinėms fazėms
būtinos net dvi savaitės, kad neuroblastai sėkmingai pasiektų
galutinį tašką besiformuojančioje žievėje [4].
Koreliacija tarp ląstelių susidarymo laiko ir galutinio taško
žievėje leidžia manyti, kad ląstelių susidarymo laikas lemia
jų vietą ir funkciją žievėje [4].
Dauguma neuronų, migruojančių į žievę, tai padaro per
specialiąsias ląsteles - radialines glijos skaidulas - RGFs.
Nuo skilvelių sienos iki švelniojo smegenų dangalo RGFs išaudžia
tinklą. Manoma, kad neuronų migracijos mechanizmas priklauso
nuo daugelio RGFs faktorių (pvz., paviršiaus baltymai -
lamininas, citotaktinas, astrotaktinas) [1]. Pasibaigus
migracijai, RGFs virsta astrocitais arba sunyksta. Pagrindinė
neuronų migracija prasideda aštuntąją nėštumo savaitę ir tęsiasi
iki šešioliktosios savaitės. Kai kuri migracija baigiasi 25
savaitę ir dėl to galima paaiškinti įvairias žievės
malformacijas pagal nėštumo laiką [6].
1 pav. Neuronų migracijos iš germinalinės zonos į žievę schema [9]
Pilkosios medžiagos heterotopijos susiformuoja intrauteriniu
periodu sutrikus neuroblastų migracijai iš germinalinio
sluoksnio į smegenų paviršių. Priežastys, kurias sukelia CNS
vystymosi sutrikimų [6]:
1. Metabolinės (gliutarinė acidurija, Zelveger sindromas...).
2. Chromosominės (trisomija, Miller - Dieker sindromas...).
3. Neuro - odos (neurofibromatozė, tuberozinė sklerozė, Ito
hipomelanozė...).
4. Neuro - raumeninė (miotoninė distrofija, Walker - Warburg
sindromas, Fukujama raumenų distrofija).
5. Iš aplinkos (citomegalijos virusas, toksoplazmozė, sifilis,
toksinai, radiacija).
Heterotopijos - anomalinės lokalizacijos neuronų sankaupa,
sutrikus jų migracijai iš germinalinės zonos į žievę.
Heterotopinių židinių dydis yra nuo 1mm iki 2cm [8]. Gali būti
kaip atskra patologija ar su kitais migracijos sutrikimais.
Ligonių klinikinė prognozė priklauso nuo heterotopijų tipo ir
jų išsivystymo išplitimo laipsnio.
Literatūros duomenimis, pilkosios medžiagos heterotopija yra
glaudžiai susijusi su Xq28 dominantine chromosoma [6].
Išskiriami trys heterotopijų tipai:
1. Subependyminė heterotopija.
2. Fokalinė heterotopija.
3. Difuzinė heterotopija.
MRT -
1. Subependiminėje zonoje:
a) į mažus tumorus panašūs židinėliai, 1 ar keli,
b) izointensiški pilkajai medžiagai visuose režimuose,
c) nėra perifokalinės edeminės reakcijos,
d) nėra kontrastinės medžiagos kaupimo.
2. Fokalinė heterotopija:
a) baltojoje medžiagoje giliai ar subkortikaliai,
b) įvairaus dydžio židiniai: esant mažiems židiniams -
normali motorika ir psichinis išsivystymas; esant dideliems - įvairaus
laipsnio psichinis išsivystymas, hemiplegija,
c) gali būti vienos pusės pažeidimas,
d) Mass efektas,
e) nėra perifokalinės edeminės reakcijos,
f) nėra kontrastinės medžiagos kaupimo.
3. Difuzinė heterotopija:
a) plati juosta pilkosios medžiagos baltojoje medžiagoje -
dviguba žievė,
b) žievė dažnai normali, būna pachigirija,
c) heterotopinė juosta - epileptogeninis faktorius.
Fokalinė heterotopija skirstoma į tipus [8]:
A. Mažiau nei 3 mazgai.
B. 3 - 6 mazgai, dažnai peritrigonum srityje.
C. Daugiau nei 6 mazgai.
Kauno medicinos universiteto klinikose ligoniai tiriami 1,0T (tesla)
"Philips Gyroscan T 10NT" magnetinio rezonanso
tomografu. Protokolas, naudojamas tirti epilepsija sergantiems
ligoniams, kuriems tikimasi rasti neuronų migracijos sutrikimų,
yra toks:
1. T1 režimu (TR-560/TE-14) sagitaliniais pjūviais, 5mm storis.
2. T2 režimu (TR-2653/TE-20) aksialiniais pjūviais, 5mm storis.
3. IR režimu (TR-1800/TE-25 koronariniais pjūviais, 6mm storis.
Kontrastinė medžiaga, nustačius neuronų migracijos sutrikimą
- heterotopijas, nenaudojama.
Klinikinis atvejis
Tirtas 13 metų I.S. berniukas, sergantis epilepsija, atsparia
vaistams. Prieš penkerius metus pirmąjį epilepsijos priepuolį
sukėlė išgąstis. Encefalogramoje registruota pavienių "pick"
bangos kompleksų kairėje frontalinėje dalyje. Kompiuterinėse
tomogramose - židininių smegenų tankio pokyčių nerasta,
skilvelių sistema nedislokuota, nedeformuota, kontrastinės medžiagos
kaupimosi nematyti. Magnetinio rezonanso tomogramose -
izointensinė pilkajai medžiagai zona kairėje viršutinėje
frontalinėje skiltyje.
2
pav. MT tomogramos lig. I.S.: kairėje viršutinėje
frontalinėje skiltyje matoma izointensinė pilkajai medžiagai
zona: 1. T1 režimas (TR-560/TE-14), sagitalinis pjūvis, 2. T2
režimas (TR-653/TE-25), aksialinis pjūvis, 3 ir 4 IR režimas (TR-1800/TE-25)
koronariniai ir aksialiniai pjūviai
Išvados
1. MR - pasirinktinis metodas diagnozuojant heterotopijas.
2. Heterotopijos geriausiai išryškėja IR režime.
3. Esant heterotopijai, kliniškai stebima medikamentams atspari
epilepsija.
MRI of heterotopia
Rymantė Gleiznienė
Key words: neuronal migration,
heterotopia, MRI.
Heterotopia of grey matter - the development disorder of the
cerebral cortex. MRI is the choice of investigation for this
pathology. Classic MRI scans demonstrate a band of subcortical
grey matter heterotopia underlying the cortical mantle and
separated from it by a thin rim of white matter.
Literatūra
1. Barkovitch A.J., Chuang S. // AJNR.- 1987.- Vol. 8.- P.1009-1017.
2. Barkovitch A.J., Gressens P., Evrard D. // AJNR.- 1992.- Vol.13.-
P. 423-446.
3. Barth P.G. // Can. J. Neurol. Sci.- 1987.- Vol.14.- P.1-16.
4. Byrd S., Osborn R., Bohan T. // Pediatr. Radiol.- 1989.- Vol.
19.- P. 219-222.
5. Caviness V.Jr. // Developmental Neurobiology.- New York, 1989.-
P.1-10.
6. Eksioglu Y.Z., Scheffer I.E., Cardenas P., Knoll J. // Neuron.-
1996.- Vol. 16.- P. 77-87.
7. Knapp M.S., Valk J. // AJNR.- 1988.- Vol. 9.- P. 315-326.
8. Kuzniecky R., Andermann F., Tampieri D., Melanson D. // Ann.
Neurol.- 1989.- Vol. 25.- P. 547-554.
9. Sarmat H. // Pediatr. Neurol.- 1992.- Vol. 8.- P.163-178.