Romas Kašinskas, Mindaugas Petrulionis,
Nomeda Valevičienė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Raktažodžiai: choanalinis polipas, kompiuterinė tomografija, nosies endoskopija, endoskopinė chirurgija.
Reziumė. Straipsnyje nagrinėjama choanalinių polipų rūšys, klinikiniai simptomai bei tyrimo metodai - kurie yra būtini norint sėkmingai operaciniu būdu, taikant FESCH, pašalinti choanalinį polipą.
Įvadas
Pirmą kartą choanaliniai polipai buvo aprašyti Killian 1906
metais. Choanaliniai polipai - tai dideli pavieniai dariniai,
prasidedantys žandinio ančio gleivinėje ar užpakalinėje natūralios
žandinio ančio angos dalyje, nusileidžiantys iki choanų ir
pereinantys į ryklę. Tačiau yra darbų, kuriuose teigiama, kad
choanalinis polipas iš žandinio ančio į nosies ertmę auga
per pridėtinę angą (Stavzaki, 1928). Millis pažymi, kad
choanalinis polipas kyla iš gleivinės sergant sinusitu.
Nuo 20-ojo amžiaus pradžios, 80 metų, šalinant choanalinius
polipus, buvo atliekama Coldwell - Luc operacija. Atsiradus
naujiems tyrimams, kompiuterinei rentgeno tomografijai ir
magnetiniam rezonansui, atsirado galimybė tiksliai nustatyti
choanalinio polipo pradžią.
Prusod (1970), Hayls ir Lavelle (1989), Waisman (1991) aprašė
choanalinius polipus, prasidedančius sfenoidaliniame (pleištiniame)
antyje, pleištinėje kišenėje ir netgi išeinantį iš
kaktinio ančio (Vangenknechten 1993). Visi šie choanaliniai
polipai turėjo vienodą morfologinę sandarą, o diferencinė
polipo pradžios diagnostika, pagrįsta tik priekine rinoskopija
ir biopsija, dažniausiai būdavo neįmanoma.
Šio darbo tikslas - nurodyti šiuolaikinius diagnostikos bei
gydymo metodus, kuriais galima laiku diagnozuoti ir gydyti
choanalinius polipus.
Medžiaga ir metodai
1996 m. LOR klinikoje gydėsi 1249 ligoniai, 1997 - 1523, iš jų
7 ligoniams diagnozuota ir pašalinta choanaliniai polipai - 5
vyrams ir 2 moterims. Visi ligoniai nuo 16 iki 40 metų, vienas -
59 metų. Kompiuterinė rentgeno tomografija atlikta su
kompiuteriniu rentgeno tomografu SOMATON PLUS 4. Rentgenogramoms
atlikti naudoti rentgenodiagnostiniai aparatai TUR D 800-4, RUM-20
su elektroniniais optiniais stiprintuvais ZOX-274 (Chirana ir
Safyras).
Etiologija
Choanalinių polipų etiologija dar netirta. Nustatyta, kad
alergija, sinusitai ar apatinių kvėpavimo takų susirgimai įtakos
neturi jų atsiradimui. Proetr mano, kad choanaliniams polipams
susidaryti įtakos turi vystymosi eigoje atsiradę sutrikimai,
kurie įtakoja didelės žandinio ančio natūralios angos
susiformavimą. Jis pastebėjo, kad ir koks didelis bebūtų
polipas, nebūna vidurinės nosies kriauklės erozijų,
dislokacijos.
Vienos pusės polipai, prasidedantys žandiniuose ančiuose,
dviems ligoniams rasti dešiniajame ir penkiems - kairiajame
antyje. Su nosies plyšio dugnu, šonine sienele polipai nebuvo
suaugę, tik atkartojo jų formą, buvo blyškiai balkšvos
spalvos, dalinai permatomi. Tiriant histologiškai, visais
atvejais nustatytas virš normalios bazinės membranos virpamasis
epitelis. Ultrastruktūroje rasta ryški edema ir ląstelių
infiltracija, kuri būdinga įprastiniams polipams, tačiau nėra
eozinofilijos (Berg 1988, Crampette 1995).
Klinika
Pagrindinis klinikinis simptomas - apsunkintas kvėpavimas per
vieną nosies landą, tačiau jei polipas yra labai didelis, jis
gali blokuoti abu nosies plyšius. Be to, ligonis gali knarkti,
gali būti sutrikusi balso rezonavimo funkcija, pagausėjusi
sekrecija iš nosies, sutrikęs balsas (rinolalia clausa).
Rentgeno diagnostika
Literatūros duomenimis bei įvertinę 7 ligonius, sergančius
choanaliniais polipais, pastebėjome, kad, atlikus priekinę
prienosinių ančių rentgenogramą (nosies smakro projekcijoje),
radome papildomą darinį prienosiniame antyje, pereinantį į
nosies etmę, nosiaryklę, sumažėjusį oringumą (1 pav.).
Atlikus šoninę prienosinių ančių rentgenogramą (centruojant
į veido skeleto kaulus), rastas papildomas darinys ovaliais kontūrais,
ypač gerai matomas atlikus orofaringotomogramą (2 pav.).
Diagnozei patikslinti atliekama nosies ertmės, prienosinių ančių
kompiuterinė tomografija. Ašiniuose pjūviuose bei
rekonstruotuose vaizduose randama darinių lygiais kraštais, išgaubtų
vandens ar minkštųjų audinių tankio (3 pav.).
Esant galimybei, gerai būtų atlikti magnetinio branduolinio
rezonanso tyrimą, kurio metu gerai matosi minkštieji audiniai.
Apžiūrėjus šį darinį endoskopu, galima jį visiškai pašalinti
minimalios endoskopijos chirurgijos metodu.
1 pav. 45 metų ligonis Š.B. Priekinėje prienosinių ančių rentgenogramoje matomas papilomos darinys dešiniajame viršutiniojo žandikaulio antyje pereinantis į dešiniąją nosies pusę. Dgn.: choanalinis polipas.
2 pav. 45 metų ligonis Š.B. Šoninėje orofaringotomogramoje matomas papildomas darinys, lygiais kontūrais. Dgn.: choanalinis polipas.
3 pav. 42 metų ligonis B.S. Nosiaryklėje papildomas darinys minkštųjų audinių tankio 4,7x3,8 cm dydžio. Dgn.: choanalinis polipas.
Gydymas
Prieš operaciją nosies gleivinė sutraukiama anemizuojamaisiais
vaistais, tai būtina visiškam polipų pašalinimui. Dėl polipo
pašalinimo metodikos galima diskutuoti, tam įtakos turi
paciento amžius ir bendra būklė. Polipotomijos metu pašalinta
nosyje ir nosiaryklėje esanti polipo dalis nepakankama, nes
greitai atsinaujina (Vilniaus universiteto ligoninė "Santariškių
klinikos" Ausų, nosies, gerklės ligų klinika - po tokio
pašalinimo dviems ligoniams polipai atsinaujino po 9 mėnesių).
Taikyti kartu Caldwell - Luc operaciją (atveriant per priekinę
sienelę žandinį antį) dėl dažniausiai jauno pacientų amžiaus
taip pat nėra gerai.
Tikslingiausia, remiantis rentgenologiniu tyrimu, kompiuterinės
tomografijos duomenimis, rekomenduoti endoskopų kontrolėje visišką
polipo pašalinimą iš žandinio ančio. Endoskopo kontrolėje
atliekama infundibualotomija pažeistoje nosies pusėje,
kampiniais 30o, 70o, 90o, 120o endoskopais apžiūrimas žandinis
antis, lenktomis specialiomis žnyplėmis pašalinama pažeista
gleivinė neliečiant sveikosios. Šios operacijos metu
minimaliai pažeidžiami audiniai, kaulinės struktūros, trumpas
pooperacinis gydymo periodas, išvengiama galimų kosmetinių
defektų, pasitaikančių po Caldwell -Luc operacijų jauno amžiaus
pacientams.
Siūloma tokia ligonių, sergančių choanaliniais polipais,
kompleksinio tyrimo ir gydymo schema:
1. Anamnezės duomenų įvertinimas, ligonio apžiūra.
2. Prienosinių ančių priekinė ir šoninė rentgenograma,
orofaringotomograma.
3. KT ir BMR (pagal galimybes).
4. Polipo pašalinimas endoskopo kontrolėje.
Išvados
1. Yra trys choanalinių polipų rūšys, dažniausiai
choanalinis polipas pradeda formuotis viršutiniojo žandikaulio
ančiuose.
2. Tiksli choanalinio polipo diagnostika įmanoma tik naudojant
visus šiuolaikinius diagnostinius tyrimo duomenis KT, MRI ir
endoskopinę nosies apžiūrą tam tikra nustatyta tvarka.
3. Funkcinė endoskopinė sinusų chirurgija yra patikimas ir
efektyvus visų choanalinių polipų gydymo metodas, nes tai
minimali chirurginė intervencija, įgalinanti sudaryti palankias
ančio funkcionavimo sąlygas bei pašalinti visą pažeistą
gleivinę.
Diagnostic and treatment
of choanal polyps
Romas Kašinskas, Mindaugas Petrulionis, Nomeda Valevičienė
Key words: choanal polyp (CP),
computed tomography (CT), endoscopic sinus surgery.
Seven patients (5 male and two female) (16-59 years old) operated
on for choanal polyps from 1996 till 1998 in University Hospital
"Santariškių Klinikos" Otorhinolaryngological
Departament were included in this study.
Choanal polyps (CP) can be distinguisch using CT and MRI as well
as nasal endoscopy and these methods give precise definitions of
the polyps origin, the preventing that unaffected sinuses are
operated on.
Literatūra
1. Berg O., Carenfelt C., Silfversward C., Sobin A. // Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1988.- Vol. 114.- P. 1270-1271.
2. Cook P.R., Davis W.E., McDonald R., McKinsey J.P. // Ear Nose
Throat. J.- 1993.- Vol. 72.- P. 401-410.
3. Crampette L., Mondain M., Rombaux Ph. // Rhinology.- 1995.-
Vol. 33.- P. 43-45.
4. Kennedy D.W., Zinreich S.J., Rosenbaum A.E., Johns M.E. //
Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1985.- Vol. 111.- P. 577-582.
5. Killian G. // Lancet.- 1906.- Vol. 2.- P. 81-82.
6. Loury M.C., Hinkley D.K., Wong W. // South. Med. J.- 1993.-
Vol. 86.- P. 18-22.
7. Stammberger H. // Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1986.- Vol. 94.-
P. 143-156.
8. Stammberger H. Functional Endoscopic Nasal and Paranasal Sinus
Surgery.- Toronto; Philadelphia, 1991.
9. Weissman H., Tabor E., Curtin H. // Radiology.- 1997.- Vol.
178.- P. 145-148.
10. Lopatin A., Bykova V., Piskunov G. // Phinology.- 1990.- Vol.
35.- P. 79-83.
11. Raymond G. // J. Am. Med. Assoc.- 1997.- Vol. 278.- P. 1849-1854.
12. Guo Y., Majima Y., Hattori M. et al. // Arch. Otolaryngol.-
1997.- Vol. 123.- P. 1097-1100.