Aba Vitėnas, Aldona Bartusevičienė
Vilniaus universitetinė "Raudonojo kryžiaus"
ligoninė, Vilniaus universitetinė ligoninė "Santariškių
klinikos"
Raktažodžiai: metaboliniai artritai, mikrokristaliniai artritai, podagrinis artritas, podagrinė artropatija, podagrinė nefropatija, hiperurikemija, tofusinė neuroartropatija, rentgenodiagnostika.
Reziumė. Autoriai per 35 metus stebėjo 320 ligonių, sergančių podagriniu artritu. Aprašomos pirminės ir antrinės podagros, podagrinių artritų, tofusinės artropatijos, tofusinių "navikų", podagrinės nefropatijos klinikinė ir rentgeninė simptomatika, diagnostika.
Podagra yra viena seniausiai žinomų ligų, kurią išsamiai
aprašė dar Hipokratas. Žodžio "podagra" kilmė
literatūroje iki šiol traktuojama įvairiai. Mūsų nuomone,
tiksliausiai podagros terminas aiškinamas taip: "podos"
- koja ir "agra" (graik.) - skausmas.
Senovėje podagra buvo laikoma karalių, turtuolių ir
intelektualų liga. Ja sirgo anglų karalius Henrikas VIII,
liuteronų religijos pradininkas Martynas Liuteris, gamtos mokslų
kūrėjas Čarlzas Darvinas, rašytojas O. Balzakas ir kt.
Podagra laikoma maisto pertekliaus ir sotumo liga, kuri turi
tendenciją dažnėti, pvz., Vokietijoje per pastaruosius 50 metų
podagros atvejų padaugėjo 20 kartų. Statistikos duomenimis,
Europos ir Amerikos šalyse serga 1 iš 50 suaugusiųjų, o vyrų
per 50 metų - 1 iš 20. Podagros išplitimas susijęs su
hipodinamija, persivalgymu paukštiena, žvėriena, žuvimi ir
ypač kartu su nesaikingu alkoholio vartojimu. Labai svarbų
vaidmenį susirgti podagra turi paveldėjimo šeiminiai faktoriai.
Literatūroje tai vadinama "podagrine diateze". Gan
retai pasitaiko paveldėtas M.Lesch - W.Nyhan sindromas
(podagrinis artritas ir nefropatija, padidėjęs šlapimo rūgšties
kiekis kraujo serume, neurologiniai sutrikimai su silpnaprotyste
ir agresyviu elgesiu) vaikams ir jaunuoliams iki 16 metų.
Dabartiniu metu podagra laikoma purinių medžiagų apykaitos
sutrikimu su uratų kristalų deponavimu minkštuosiuose
audiniuose, sąnariuose bei vidaus organuose. Todėl podagra
priklauso metaboliniams medžiagų apykaitos sutrikimams - tezaurizmosis
uratica ir reumatiniams susirgimams - arthritis uratica
(mikrokristalinis artritas) bei urologinėms ligoms - nephropathia
uratica. Neretai pasitaiko ir mišrios podagros formų - visceroarthropathia
uratica.
Per 35 darbo metus stebėjome 320 ligonių, sergančių podagra.
Iš jų vyrų buvo 304 (95 proc.) ir 16 moterų (5 proc.).
Daugiausia ligonių - vyrų buvo nuo 40 iki 60 metų. Moterys dažniau
sirgo postklimakteriniu periodu. Pirminę podagrą diagnozavome
272 (85 proc.) ligoniams, antrinių metabolinių pakitimų
kauluose ir sąnariuose buvo 47 (14,7 proc.) ligoniams. Vienam 9
metų vaikui diagnozavome paveldėtą Lešo - Naichano sindromą.
Mūsų tyrimų duomenimis, vertinant anamnezę, apie 20-25 proc.
ligonių giminaičiai turėjo podagrai būdingų nusiskundimų.
Tai mes siejame ne vien su paveldėjimu, bet ir su panašiu
gyvenimo būdu bei mityba. Iš 320 apie 70 ligonių anamnezėje
buvo įvairi inkstų patologija (šlapimo takų akmenligė, lėtinis
pielonefritas, lėtinis inkstų nepakankamumas).
Pirminės ir antrinės podagros atvejais kraujyje randamas padidėjęs
šlapimo rūgšties kiekis (hiperurikemija). Viršutinė
uratų normos riba vyrams yra 0,42 mmol/l (7 mg/100 ml), moterims
- 0,36 mmol/l (6 mg/100 ml). Uratų kiekis kraujyje per parą
svyruoja iki 25 proc. - tai gali būti pagrįsta hiperurikemija.
Esant medžiagų apykaitos sutrikimams ir padidėjusiai purinių
junginių gamybai, būna metabolinė hiperurikemija, o inkstuose
sutrikus purinių medžiagų ekskrecijai - renalinė
hiperurikemija. Hiperurikemija sukelia uraturiją. Pastovi
hiperurikemija sužadina šlapimo rūgšties kristalų adatėlių
sankaupas minkštuosiuose audiniuose, sąnariuose ir kauluose -
tai podagrinė osteoartropatija, o inkstuose - podagrinė
nefropatija. Uratinių akmenų inkstuose pasitaiko 10-25 proc.
ligonių, sergančių podagra.
Kliniškai 75-80 proc. atvejų ūminė podagra prasideda
skausmais, daugiausia pėdos I piršto sąnariuose, ypač naktį
- tai pododinija, podoalgija, podoniktalgija. Būdinga
febrili temperatūra, leukocitozė, pagreitėjęs ENG, šaltkrėtis,
pažeistojo sąnario hiperemija, cianozė ir pleiskanojimas.
Skausmai palaipsniui mažėja ir išnyksta per 5-10 dienų. Rečiau
podagra pasireiškia čiurnos kelio, riešo ir alkūnės sąnariuose.
Klubo ir peties sąnarių podagra (rizomelinė forma) ypač retas
atvejis. Sunki ilgalaikė skausminga poliartritinė podagros
forma. Uratų sankaupa periartikuliniuose audiniuose, sąnariuose
ir kauluose sukelia uždegiminę reakciją, audinių pabrinkimą,
dėl to formuojasi podagriniai ekstraosaliniai ir intraosaliniai
mazgai - tophus. Tofusų konglomeratai sudaro
gigantinius mazgus, vadinamuosius navikais (tophus-tumor).
Tiriant rentgenu ūminės podagros atvejais būna minkštųjų
audinių vietinis pabrinkimas be sąnarių ir kaulų pažeidimo.
Lėtinės podagros atvejais būna destrukcinių pakitimų
kauluose ir sąnariuose. Destrukcijos židiniai kaule būna įvairios
formos ir dydžio, ryškiais lygiais kontūrais su skleroziniu
apvadėliu - lyg skylamušiu pramuštas defektas, vadinamas
skylamušio ar kaulo cistos simptomu, kauliniu "tofusu".
Būna susiaurėjęs sąnario tarpas, sąnarinių paviršių išgraužų
(erozija, uzuracija, osteoartrolizė). Palaipsniui didėja minkštųjų
audinių pabrinkimas. Esant terminalinėms ligos stadijoms, stebėjome
artrozę, osteofitozę, heterogeninę minkštųjų audinių
kalcinozę - 45 (14 proc.) ligonių. Rečiau pasitaikė tofusinė
osteoartropatija, primenanti neurogeninę artropatiją, bei
gigantiniai tofusiniai navikai - 21 (6,6 proc.) ligonių. Rečiau
buvo podagrinių bursitų, epikondilitų, styloiditų ir kt.
Labai retai podagra pažeidžia stuburo sąnarius ir diskus (spinalinė
forma).
Įvairūs podagros rentgeniniai pakitimai parodyti 1-4
paveiksluose.
1 pav. 41 metų ligonis G.G. Pėdų rentgenograma: pirmųjų pirštų jukstaartikuliniai kaulų defektai (skylamušio simptomas), mažai išreikštas minkštųjų audinių sustandėjimas; dinamikoje po dvejų metų defektų padaugėjo, padidėjo jų matmenys ir minkštųjų audinių reakcija
2 pav. 56 metų ligonis G.S. Išreikšta poliosalinė uratinė osteoartropatija, antrinės osteoartrozės požymiai: pėdos; plaštakos kauluose
3 pav. 52 metų ligonė S.R. Išreikšta pėdų uratinė neuroartropatija. Yra pastovi hiperurikemija, inkstų akmenligė
4 pav. 46 metų ligonis P.M. Tofusiniai navikai: kairės pėdos pirmojo piršto; kairės plaštakos penkto ir dešinės plaštakos ketvirto piršto; dešinio alkūnės sąnario tumorozinis burzitas, alkūnės heterogeninė minkštųjų audinių kalcinozė ir osteofitozė
Podagrinius pakitimus inkstuose stebėjome 67 (21 proc.)
ligonių, kuriems buvo nefrokalcinozė, lėtinis pielonefritas,
uratinė akmenligė. Retai, esant hiperurikemijai, podagra
pasireiškia inkstų akmenlige, o pakitimų sąnariuose ir
kauluose aptinkama praėjus 3-5 metams po pirmojo inkstų
akmenligės priepuolio (atvirkštinis podagros pasireiškimas).
Podagrinius kaulų ir sąnarių pakitimus reikia skirti nuo
artrozės, Heberdeno ir Bušaro mazgų, reumatoidinio artrito,
kaulų sarkoidozės, kaulų tuberkuliozės, psoriazinių artritų,
įvairių kristalinių artritų ir kt.
Išvados
1. Podagra - sunki ir dažnėjanti liga.
2. Pirminė podagra, kaip sutrikusio metabolizmo liga, pasitaiko
90-95 proc. atvejų, rečiau - antrinė, simptominė podagra.
3. Podagros diagnozę patvirtina hiperurikemija ir uratų
kristalai, nustatomi mikroskopiškai tiriant sinovijinį dangalą.
4. Pagrindiniai podagros klinikiniai simptomai: podoalgija (pododinija),
podoniktalgija, podagriniai paroksizmai, podagriniai mazgeliai (tofusai)
ir jų konglomeratai (tofus-tumorai).
5. Tiriant rentgenu, minkštųjų audinių pabrinkimas,
tofusiniai mazgai, kaulų defektai, sąnarinių paviršių išgraužos,
artritai, antrinė osteoartrozė, osteofitozė, kalcinozė.
6. Podagriniam inkstui būdinga nefrokalcinozė, lėtinis
pielonefritas, akmenligė.
7. Esant uratinei artropatijai, būtina tirti inkstus, o inkstų
akmenligei - atlikti pėdų rentgenogramas ir ieškoti
besimptominių (latentinių) podagrinių pakitimų.
8. Retos podagros formos yra tofusinė artropatija ir tofusiniai
navikai.
9. Minkštųjų audinių pakitimus būtina tirti rentgenu ir
sonoskopiškai.
Clinical and
radiographic features of podagra
Aba Vitėnas, Aldona Bartusevičienė
Key words: metabolic arthritis,
micro crystal arthritis, podagra, podagra arthritis, podagra
arthropathia, podagra nephropatia, tophus neuropatia,
hyperuricemia, X-ray imaging.
Authors have 35 of experience and followed up for 320 cases with
podagra arthritis. 85% of the patients had the primary podagra
and 15% had secondary symptomatic podagra. Authors also describe
the nine years old child with inherited Lesch-Nyhan syndrome.
Article depicts clinical and X-ray podagra features and some
peculiar forms of podagra as tophus neuropatia and tophus tumors.
Literatūra
1. Butrimienė I. Mikrokristaliniai artritai.- V., 1998.
2. Erelis P. 180 reumatinių ligų.- V., 1998.
3. Greenfield R. Radiology of bone diseases.- 4th ed.-
Philadelphia, 1986.- 926 p.
4. Kliničeskaja revmatologija: Rukovodstvo dlia vracej / Pod red.
V.A.Nasonova, M.G. Astapenko.- M., 1989.- 592 s.- Rus.
5. Watt I., Middlemiss H. // Clin. Radiol.- 1975.- Vol. 26.- P.
26-36.