Henrikas Kontrimavičius, Anatolijus Šubkovas
Vilniaus miesto universitetinė ligoninė, Vilniaus Mykolo
Marcinkevičiaus ligoninė
Raktažodžiai: cholecistitas, sonoskopinė cholecistostomija, cholegrafija.
Reziumė. Ligoniams, sunkiai
sergantiems ūminiu cholecistitu, kai konservatyvus gydymas
neefektyvus, o operacinė rizika labai didelė, atliekama
minimali chirurginė intervencija - tulžies pūslės
dekompresija - sonoskopinė cholecistostomija.
Ligonio būklei pagerėjus, yra galimybė atlikti tiesioginę
sonoskopinę cholecistostominę cholegrafiją, kuri leidžia
nustatyti ūminio cholecistito, ūminio pankreatito, mechaninės
geltos priežastis ir parinkti tolimesnio gydymo laiką ir būdą.
Įvadas
Ūminio cholecistito diagnostika, gydymo būdai ir jų rezultatai,
ypač pagyvenusių žmonių grupėje, lieka viena aktualiausių
tulžies pūslės ir latakų susirgimų problemų.
Ligoniams, sergantiems ūminiu cholecistitu, esant sunkiai būklei,
kai radikali chirurginė operacija yra negalima, būdavo
atliekama paliatyvinė, etapinė, minimali chirurginė
intervencija - cholecistostomija.
Pastaruoju dešimtmečiu plačiai naudojant ultragarsinį tyrimo
metodą, pasiūlytas naujas mažiausiai ligonį traumuojantis tulžies
pūslės ir tulžies latakų drenavimo būdas - punkcinė
sonoskopinė mikrocholecistostomija, kuri greitai pagerina
ligonio būklę ir leidžia per suformuotą tulžies pūslės
fistulę atlikti kontrastinį rentgenologinį tyrimą -
cholecistocholangiografiją - uždegiminio proceso priežastims
nustatyti.
Metodika. Ligoniai
Daugumai ligonių, sergančių ūminiu cholecistitu, ūminiu
pankreatitu ar esant mechaninei geltai, skubos tvarka atliekama
pilvo organų sonoskopija.
Nustatyta ūminio cholecistito sonosemiotika:
1) padidėjusi tulžies pūslė (įtempta, sferinė);
2) sustorėjusios tulžies pūslės sienelės;
3) neryškūs tulžies pūslės kontūrai;
4) sustandėję parivezikaliniai audiniai;
5) tulžies pūslės akmenys;
6) choledocholitiazė;
7) išplėsti tulžies latakai;
8) padidėjusi kasa.
Labai svarbūs yra dinaminiai sonoskopiniai tyrimai, kurie padeda
įvertinti konservatyvaus gydymo rezultatus ir leidžia nustatyti
tolimesnę gydymo taktiką ar galimas radikalus chirurginis
gydymas, ar reikia apsiriboti minimalia chirurgine intervencija.
Esant sunkiai ligonio būklei arba jei pagyvenęs ar senyvas
serga sunkia gretutine patologija (širdies kraujagyslių, kvėpavimo
sistemų lėtiniai susirgimai, cukraligė, nutukimas), kai nėra
medikamentinio gydymo efekto, o operacinis gydymas labai
rizikingas, atliekama paliatyvinė labiausiai ligonį tausojanti
minimali chirurginė intervencija - tulžies pūslės
dekompresija - sonoskopinė cholecistostomija.
Perkutaninė transhepatinė sonoskopinė mikrocholecistostomija
atliekama pirmą antrą susirgimo parą ultragarsinio tyrimo metu
punktuojant tulžies pūslę specialiu kateteriu su
monofilamentine siūle, kuri fiksuoja kateterį, kad neiškristų
iš tulžies pūslės.
Sumažėjus tulžies stazei ir hipertenzijai tulžies sistemoje,
greitai pagerėja ligonio būklė. 4-7-ąją parą po
mikrocholecistostomijos normalizuojasi pagrindiniai klinikiniai
ir biocheminiai kraujo tyrimų rezultatai (leukocitozė,
bilirubino kiekis). Per kateterį ištekančios tulžies kiekis
svyruoja nuo 50 iki 300 ml per parą.
Jeigu ligonio būklė negerėja, o ištekančios tulžies paros
debitas yra mažesnis negu 50 ml arba didesnis negu 300 ml, jeigu
ūminis cholecistitas lydimas mechaninės geltos, o jos priežastys
lieka neaiškios, visais šiais atvejais atliekamas
rentgenokontrastinis tyrimas - cholefistulografija.
Sonoskopinė cholecistostominė cholegrafija atliekama per
suformuotą tulžies pūslės fistulę, suleidžiant 10-20 ml
trijodinio preparato, kuris, užpildęs tulžies pūslę, tulžies
latakus, leidžia nustatyti užsitęsusio uždegiminio proceso
priežastis:
1) užsikimšęs, dislokuotas arba iškritęs iš tulžies pūslės
kateteris;
2) tulžies pūslės latako obstrukcija - blokuota tulžies pūslė
(cisticitas, įstrigęs akmuo);
3) tulžies pūslės, tulžies latakų akmenys;
4) dvylikapirštės žarnos spenelio patologija (papilitas,
papilostenozė, vėžys);
5) kasos galvutės vėžys;
6) tulžies pūslės, tulžies latakų vėžys;
Nustačius vieną ar kelias minėtąsias priežastis, galima
pasirinkti gydymo būdą: endoskopinį, laparoskopinį,
laparotominį.
Rezultatai
1. Nuo 1989 m. ligoniams, sergantiems ūminiu cholecistitu,
atliktos 228 sonoskopinės cholecistostominės cholegrafijos.
2. Pagrindinis ligonių kontingentas: 83 proc. - pagyvenę ir
senyvo amžiaus žmonės (nuo 61 iki 88 metų), iš jų 79 proc.
moterys su antsvoriu.
3. Dažniausia ūminio cholecistito priežastis - tulžies pūslės
ir tulžies latakų akmenligė - 75 proc. ligonių (39 proc. buvo
akmenų tulžies pūslėje, 36 proc. - ir tulžies pūslėje, ir
tulžies latakuose).
4. 5 ligoniams nustatytas retas cholelitiazės variantas -
Mirizzi sindromas.
5. 88 proc. ūminio cholecistito, lydymo mechaninės geltos, priežastis
buvo choledocholitiazė, kuri 48 proc. komplikavosi papilostenoze.
6. Kitos mechaninės geltos priežastys - tai kasos, tulžies pūslės,
tulžies latakų, dvylikapirštės žarnos spenelio piktybiniai
susirgimai.
Išvados
1. Ligoniams, sergantiems ūminiu cholecistitu, nustatyta šio
susirgimo sonosemiotika.
2. Dinaminiai sonoskopiniai tyrimai padeda įvertinti
konservatyvaus gydymo rezultatus ir yra lemiantys sprendžiant,
kada atlikti sonoskopinę cholecistostomiją.
3. Sonoskopinė cholecistostomija yra labiausiai ligonį
tausojanti minimali chirurginė intervencija sunkiai sergantiems
ūminiu cholecistitu.
4. Sonoskopinė cholecistostomija neatliekama, kai tulžies pūslė
yra maža ("susiraukšlėjusi"), kai tulžies pūslė
pilna akmenų ir yra išplėsti tulžies latakai.
5. Sonoskopinė cholecistostominė cholegrafija padeda nustatyti
ūminio cholecistito, mechaninės geltos priežastis ir leidžia
parinkti gydymo būdą.
Sonoscopic cholecystomy
and cholegraphy in diagnostic reasons of acute cholecystitis
Henrikas Kontrimavičius, Anatolijus Šubkovas
Key words: cholecystitis,
sonoscopic cholecystomy, cholegraphy.
Sonoscopic cholecystomy and cholegraphy are an effective method
wich help to diagnostic reasons of acute cholecystitis, acute
pancreatitis and obstructive jaundice.
A man cause of these diseases are the stones of gall bladder and
choledocholythiasis including a rare variant of cholelythiasis -
Mirizzi syndrome.
Literatūra
1. Strupas K. Echoskopičeskaja mikrocholecistostomia pri ostrom
cholecistite u geriatričeskich bolnych: Autoref. dis... kand.
med. nauk.- Vilnius, 1989.- Rus.
2. Sviklius A. Mechaninė gelta.- V., 1987.
3. Linderbraten L.D. Rentgenologija pečeni i žiolčnych putej.-
M., 1985.- Rus.
4. Shehadi W.H Clinical Radiology of the Biliary Tract.- New York,
1993.
5. Prober A., Cozakov C., Barka M. // Br. J. Radiol.- 1993.- Vol.
61.- P. 331.