Dalia Tamulevičiūtė, Aba Vitėnas
Vilniaus universiteto Santariškių ligoninės
Gastroenterologijos ir dietologijos klinika, Vilniaus
universitetinė "Raudonojo kryžiaus" ligoninė
Raktažodžiai: kirmėlinė atauga, lėtinis apendicitas, klinika, rentgenodiagnostika.
Reziumė. Autoriai 142 ligoniams (89 moterys ir 53 vyrai) nuo 18 iki 82 metų diagnozavo lėtinį apendicitą. Diagnozė nustatyta klinikiniais bei rentgeniniais metodais, patvirtinta operacijos metu ir morfologiniu pašalintos kirmėlinės ataugos tyrimu. Tarp jų 27 pacientai (apie 20 proc.) buvo vyresni nei 60 metų, kurių ligos trukmė buvo nuo 2 iki 16 metų. 16 iš jų (60 proc.) hospitalizuojant pirminė diagnozė buvo klaidinga. Dėl nebūdingos klinikos, netipiškos kirmėlinės ataugos padėties ir formos, konstatuotos rentgeninio tyrimo metu, autoriai skiria tokias lėtinio apendicito klinikines kaukes: opinė, biliarinė, kolitinė, genitalinė, radikulitinė, neoplazminė ir neurovegetacinė.
Įvadas
Literatūros duomenimis, iš 1000 gyventojų apendicitu suserga 4-5
žmonės, dažniausiai - 20-40 metų. Moterys serga dažniau negu
vyrai, o vyresnio amžiaus žmonės - 4-5 kartus dažniau. Ši
liga tarp chirurgijos skyriaus ligonių sudaro 20-30 proc.
Diagnozuojant ūminį apendicitą, daroma iki 30 proc. klaidų.
Dar daugiau netikslių diagnozių būna sergantiesiems lėtiniu
apendicitu, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, mūsų duomenimis
- iki 60 proc. Morfologiniais tyrimais įrodyta, kad esantieji
kirmėlinėje ataugoje reliatyviai patogeniški mikroorganizmai (žarnų
lazdelė, streptokokai, stafilokokai, kriptokokai, rečiau
grybeliai ir kt.) prasiskverbia per pažeistąją gleivinę ir mažina
audinių angioneurotrofiką. Gleivinės kraujotaka gali sutrikti
gan greitai arba lėtai dėl kraujo sąstovio ir kraujagyslių
trombozės, ypač kai būna kirmėlinės ataugos diskinezija,
apendikostazė, apendikolitai, aklosios žarnos anomalija (cecum
mobile) ir kt. Todėl apendicito raida gali būti ūminė ir
lėtinė. Lėtinis apendicitas dažnai būna po persirgto ūminio:
atrofuojasi gleivinės epitelis, pogleivio ir raumeninio
sluoksnio struktūros. Jų vietoje susidaro granuliacinis ir
fibrozinis audinys ir gali nevienodai užakti apendikso spindis.
Užakus tik proksimaliam segmentui, distalinis segmentas gali
prisipildyti skysto sekreto, gleivių ar supūliuoti. Dėl
didelio tokio turinio kiekio kirmėlinėje ataugoje gali
susiformuoti apendicocele, mucocele, pyocele.
Kartais morfologai pašalintame apendikse uždegimo požymių
neranda, o apendicito klinikinius simptomus sukelia koprostazė,
koprolitai, spalinių, askaridžių ar kitų parazitų invazija,
limfoidinio audinio imuninės ir alerginės reakcijos (dažniau
vaikams) sergantiems adenovirusinėmis, enterovirusinėmis ar
kitomis infekcinėmis ligomis. Todėl jei yra apendicito simptomų,
o morfologai nenustato būdingų uždegiminių pokyčių, tokia būsena
vadinama apendikopatija.
Vyresnio amžiaus žmonėms lėtinis apendicitas dažniau negu
jauniems būna netipiškas ir komplikuotas, nes jo simptomatiką
ir diagnostiką apsunkina pilvo organų involiuciniai pakitimai,
organizmo reaktyvumo sumažėjimas, silpnas audinių elastiškumas
ir pasipriešinimas infekcijai, abdominių kraujagyslių
aterosklerozė bei neretai netipinė apendikso padėtis. Ne
veltui lėtinis apendicitas literatūroje gana taikliai vadinamas
"pilvo chameleonu". Vyresniems žmonėms apendicitas
gali pasireikšti nežymiu pilvo skausmu, kuriam neskiriamas
deramas dėmesys. Į gydytojus dažnai jie kreipiasi pavėluotai,
kai apendikse jau atsiranda destrukcinių pakitimų bei pilvaplėvės
dirginimo požymių. Pilvo sienos įtempimas būna nežymus, nes
pagyvenusių žmonių raumenys yra praradę tonusą ir jų
refleksinė reakcija į uždegimą esti vangi. Temperatūra
normali ar subfebrili, pulsas kiek padažnėjęs, leukocitozė
retai didesnė kaip 10 000 - 12 000 l/ml. Tokie ligoniai neretai
į gydymo įstaigą atvyksta, kai jau randasi sunkių apendicito
komplikacijų: infiltratas, flegmona, gangrena, peritonitas. Be
to, ir apendikuliarinis infiltratas vyresniems žmonėms, mūsų
duomenimis, neretai buvo klaidingai traktuojamas kaip aklosios žarnos
vėžys.
Metodika
1. Tiriamųjų išsami apklausa: ligos pradžia, jos raida,
skausmo vieta, pobūdis, iradiacija, galima priežastis (maistas,
gėrimai, darbas, infekcija, alergija, kitos ligos); dispepsijos
požymiai, diarėja, temperatūros pakilimas.
2. Apžiūra: bendra būsena, skausmingi pilvo taškai (Mc.Burney,
Kiumelio, Petito trikampio); apendicitui būdingi simptomai -
Obrazcovo, Rovzingo, Sitkovskio, Voskresenskio, Krymovo,
Blumbergo, Munro, Morriso, Wachenheim-Rederio, Widmero ir kt.;
hiperestezijos zonos.
3. Kraujo, šlapimo, fekalijų ir, pagal reikmę, kiti tyrimai.
4. Rentgeno tyrimas (testas): apžvalginis, kontrastinis,
specialus (peroralinė ar retrogradinė pagal Šerežje
relaksacinė ileocekografija). Nustatoma skausmo vieta; aklosios
žarnos fiksacija ir deformacija; apendikso lokalizacija ir
kontrastavimosi pobūdis (proksimalinė dalis, atskirais
segmentais, skirtingas spindžio kalibras, prisipildymo defektai
ir "amputacijos" požymiai, kalcinatai,
nesikontrastavimas dėl Gerlacho sfinkterio spazmo, visiškai
"išjungtas apendiksas" arba jo afunkcija dėl organinių
priežasčių); išryškinami būdingi apendicitui požymiai:
"ištemptos stygos" simptomas, Pevznerio simptomas (irigoskopijos
metu, ranka stumiant akląją žarną į viršų, atsiranda
skausmas); Bastedo simptomas (irigoskopijos metu, išpučiant akląją
žarną oru, atsiranda skausmas); Pasternackio (esant apendiksui
retrocekalinėje padėtyje); Laroiso (dėl ileopsoas kontraktūros
dešinė paciento koja sulenkta ir pritraukta prie pilvo) ir kt.
Esant reikalui, atliktas ir gretimų organų kontrastinis
rentgeno tyrimas. Taip, skopuodami skrandį ir 12-pirštę žarną,
neretai stebėjome netiesioginį lėtinio apendicito požymį -
Brodino simptomą (antrinė duodenostazė dėl padidėjusių
pasaito limfmazgių).
Medžiaga
142 pacientams nuo 18 iki 82 metų diagnozavome lėtinį
apendicitą. Vyresnių nei 60 metų buvo 27 pacientai (17 moterų
ir 10 vyrų), iš kurių nuo 60 iki 69 metų - 16, nuo 70 iki 75
- 6; nuo 76 iki 79 - 3; nuo 80 iki 82 - 2 ligoniai. Ligos anamnezės
trukmė - nuo 2 iki 5 metų - 12; nuo 6 iki 10 - 9; nuo 11 iki 16
- 6 ligoniai. Visiems ligoniams buvo atlikta apendektomija ir pašalinto
apendikso morfologinis tyrimas.
Tyrimo rezultatai
Vyresnio amžiaus pacientų lėtinio apendicito simptomatika
retai buvo tipiška dėl pilvo organų bei audinių involiucijos
ir įvairių gretutinių ligų, kurios apsunkino ankstyvesnę lėtinio
apendicito diagnostiką. Todėl šie ligoniai dažniausiai buvo
nukreipti konsultacijai dėl kitų virškinimo sistemos ligų. Būdingesnė
šios ligos klinika (Obrazcovo, Rovzingo, Sitkovskio,
Voskresenskio ir kt. simptomai) buvo tik 5 iš 27 ligonių. Mažai
būdinga apendicitui klinika buvo tokia: 4 tiriamieji nurodė
opinei dispepsijai panašių požymių; 2 ligoniai skundėsi
dizuriniais reiškiniais, jiems buvo teigiamas Pasternackio
simptomas; 3 - tulžies pūslės diskinezijos požymiai ir
teigiamas Widmer simptomas (temperatūra dešinėje pažastyje
buvo didesnė negu kairėje); 3 - vyravo obstipacija, kartais
diarėja ir teigiamas Wachenheim-Reder simptomas (tiriant per
rectum, atsiranda skausmas ileocekuminėje srityje); 2 buvo
genitalijų patologijos požymių ir teigiamas Morris simptomas (skausmas
dešinėje 5 cm nuo bambos pagal liniją, jungiančią bambą su
klubikaulio viršutiniu kraštu); 2 - piktybinį procesą
primenantys simptomai (ileocekalinėje srityje čiuopėsi
skausmingas darinys); 3 - lumbalgijos ar radikulito požymiai ir
teigiamas Widmer simptomas; 2 tirtiesiems buvo neurovegetacinės
reakcijos ir teigiamas Munro simptomas (išsiplėtęs dešiniosios
akies vyzdys); 1 - proktosigmoidito simptomai ir šioje vietoje
pilvaplėvės dirginimo požymiai. Minėtieji požymiai buvo
susiję su kirmėlinės ataugos kontrastavimu, padėtimi ir forma.
Tiriant rentgenu, 8 pacientams apendiksas nesikontrastavo, netgi
sukėlus dirbtinę hipotoniją (ataugos afunkcija), bet akloji žarna
buvo deformuota, fiksuota, skausminga palpuojant. Tokių požymių
dažniau buvo pacientams, kurių ligos anamnezė buvo ilga. Minėtieji
aklosios žarnos pakitimai davė pagrindo diferencijuoti lėtinį
apendicitą nuo Herlacho vožtuvo spazmo ir apendikso spazminės
diskinezijos. Penkiems ligoniams kontrastavosi tik proksimali
apendikso dalis, akloji žarna buvo deformuota, palpuojant
skausminga. Septyniems pacientams apendiksas kontrastavosi
fragmentuotai, jo spindis buvo nevienodas, eiga vingiuota, padėtis
fiksuota arba rigidiškai ištempta (stygos forma), palpuojant
skausminga. Keturiems tirtiesiems apendikso padėtis buvo
anomalinė; 3 - retrocekalinė, 1 - subhepatinė. Trims ligoniams
buvo lėtinio apendicito paūmėjimas ir susiformavęs
periapendikulinis infiltratas (2 iš jų poliklinikoje buvo įtartas
aklosios žarnos vėžys).
Lėtinio apendicito rentgeninis vaizdas pateikiamas 1-7
paveiksluose.
1 pav. 62 metų ligonė V.Z. Lėtinio apendicito būdinga klinikinė eiga ir tipiška peroralinė relaksacinė apendiksografija
2 pav. 61 metų ligonis J.M. Lėtinio apendicito kolitinė "kaukė" ir peroralinė apendiksografija: fragmentuotas, ištemptas ir fiksuotas apendiksas, dauginiai apendiksolitai; pašalintų konkrementų natyvinė rentgenogrma
3 pav. 66 metų ligonė N.N. Lėtinio apendicito opinė "kaukė" ir į viršų nukrypusio fiksuoto apendikso retrogradinė rentgenograma
4 pav. 61 metų ligonė V.M. Lėtinio apendicito biliarinė "kaukė" ir anomališko subhepatinio fragmentuoto, fiksuoto ir ištempto apendikso retrogradinė rentgenograma
5 pav. 71 metų ligonis O.T. Lėtinio apendicito nefritinė "kaukė" ir anomališko retrocekalinio fiksuoto apendikso relaksacinė retrogradinė rentgenograma
6 pav. 64 metų ligonė L.Č. Lėtinio apendicito radikulitinė "kaukė" ir netipiško segmentuoto apendikso relaksacinė peroralinė rentgenograma
7 pav. 70 metų ligonė V.G. Lėtinio apendicito genitalinė "kaukė" ir į apačią ištempto ir fiksuoto (stygos simptomas) apendikso relaksacinė peroralinė rentgenograma
Aptarimas
Lėtinis apendicitas vis dar sunkiai diagnozuojama liga, ypač
vyresnio amžiaus žmonėms. Mes išsamiai tyrėme ir
diagnozavome 142 pacientams lėtinį apendicitą. Visi ligoniai
buvo operuoti, diagnozė patvirtinta morfologiniu kirmėlinės
ataugos tyrimu. 27 ligoniai buvo vyresni nei 60 metų. Atsižvelgdami
į tyrimo duomenis, nustatėme, kad lėtinis apendicitas šiems
pacientams neretai pasireiškia įvairiomis klinikinėmis "kaukėmis":
opine, biliarine, kolitine, nefritine, genitaline, pseudonavikine,
neurovegetacine. Tokios "kaukės", pasireiškiančios
įvairiais simptomais, dažnai priklausė nuo kirmėlinės
ataugos padėties ir formos, kuri išryškinama įvairiais
rentgeno tyrimais. Atsižvelgiant į tai, galima išskirti tokius
lėtinio apendicito klinikinius ir rentgeno variantus; įprasta
lokalizacija ir būdingos klinikos lėtinis apendicitas;
retrocekalinė padėtis - nefritinė, rečiau radikulitinė,
"kaukė"; subhepatinė padėtis - biliarinė "kaukė";
apendiksas ištemptas į kairę ir į viršų - opinė "kaukė"
, ištemptas į kairę ir žemyn - genitalinė arba kolitinė (proktosigmoidinė)
"kaukė", periapendikulinis infiltratas - pseudonavikinė
"kaukė". Vyresnio amžiaus žmonėms lėtinis
apendicitas sunkiai diagnozuojamas todėl, kad gydytojai neįvertina
galimų pilvo organų involiucinių pokyčių, netipiškos
apendikso padėties ir atsiradusių nebūdingų apendicitui
simptomų, kurie sudaro mažai žinomas klinikines "kaukes".
Taip pat ir rentgenologai lėtinio apendicito diagnostikai
nepakankamai taiko specialius tyrimo metodus - relaksacinę
ileocekografiją ir apendiksografiją.
Išvados
1. Lėtiniu apendicitu dažniau serga moterys negu vyrai.
2. Lėtinis apendicitas vyresnio amžiaus žmonėms dažniausiai
pasireiškia nebūdinga simptomatika ir dėl to sunkiai ir pavėluotai
diagnozuojamas.
3. Lėtinio apendicito simptomų įvairovė priklauso nuo netipiškos
bei anomalinės kirmėlinės ataugos padėties, kuri sukelia įvairios
klinikinės raiškos "kaukes".
4. Kliniškai įtariamojo lėtinio apendicito diagnozė
patvirtinama specialaus rentgeninio tyrimo metu, operacijos
duomenimis ir pašalinto apendikso morfologiniu tyrimu.
Chronic appendicitis:
clinical and X-ray imaging in elderly
Dalia Tamulevičiūtė, Aba Vitėnas
Key words: appendix, chronic
appendicitis, X-ray imaging.
Authors diagnosed chronic appendicitis to 142 patients (89
females and 53 males) age 18 to 82. Different clinical and
diagnostical methods were used, and chronic appendicitis
diagnosis was confirmed by surgery and pathological examination
of the specimens. Twenty seven patients (20%) were 60 and older
with previous morbid medical history for 2 to 16 years long.
Among those, 16 patients (60%) had wrong primary diagnosis.
Authors evaluate atypical appendix positions, and atypical
clinical manifestations of the disease. Few "clinical masks"
are described with clinical manifestations being similar to
gastric ulcer, biliary colic, colitis, urological diseases,
genital pain, radiculitis, tumors, and others. Authors present
chronic appendicitis X-ray images.
Literatūra
1. Norkūnas P., Mačiūnas L. Lėtinis apendicitas.- V., 1992.-
P. 41.
2. Patologinė anatomija / Sudaryt. E. Stalioraitytė, R. Ptašekas,
J. Lašienė ir kt.- V., 1986.- P. 314-317.
3. Rusanov A.A. Appendicit.- L., 1979.- S. 176.- Rus.
4. Serov V.V., Jarygin N.E., Paukov V.S. Patologičeskaja
anatomija: Atlas.- M., 1986.- S. 288.- Rus.
5. Sučila A., Sučila M. Ūminės chirurginės ligos.- V., 1987.-
P. 114-116.
6. Tamulevičiūtė D. Storosios žarnos ligų diagnostika ir
gydymas.- V., 1990.- P. 54-57.
7. Tamulevičiūtė D., Kalendra S. // Moksl. konf., skirtos prof.
M. Marcinkevičiaus 100 metų gimimo metinėms, medžiaga.- V.,
1992.- P. 39.