Uždegiminės žarnų ligos ir jų diagnostika kompiuterinės tomografijos (KT) metodu

Algidas Basevičius, Eglė Jonaitienė, Jūratė Jankauskienė
Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika

Raktažodžiai: Krono liga, opinis kolitas, kompiuterinė tomografija.

Reziumė. Straipsnyje aptariami pakitimų žarnyne radiologiniai diagnostikos kriterijai, objektyvios analizės sunkumai ir ypatybės Krono ligos - opinio ir išeminio kolitų atvejais. Retrogradiniu ir endoskopiniu žarnyno tyrimu negalima įvertinti pakitimų, esančių šalia žarnos sienelės, o kai kada ir pakitimų pačioje žarnoje įvertinimas gali būti netikslus. Irigoskopija sudaro galimybę tiksliau įvertinti struktūrinius žarnyno pakitimus, o kolonoskopija suteikia daugiau informacijos apie gleivinės būklę. KT tyrimo metu galima įvertinti ne tik žarnos sienelių, gleivinės, spindžio, bet ir pasaito bei aplinkinių limfmazgių būklę.

Pakitimų žarnyne radiologinė diagnostika labai dažnai būna sudėtinga, komplikuota ir nepakankamai informatyvi. Įvairių žarnyno pakitimų grupėje vieną svarbiausių vietų užima uždegiminės žarnų ligos. Šių ligų priežastys skirtingos, todėl skiriasi ir jų gydymas. Todėl labai svarbi yra detali diferencinė pakitimų diagnostika, o šiuo požiūriu svarbią reikšmę turi ir KT tyrimas [3].
Įtarus uždegiminius pokyčius žarnyne, pirmiausia atliekama irigoskopija ir fibroendoskopija. Šiais tyrimo metodais galima įvertinti žarnų sienelių ir gleivinės pakitimus, tačiau minėtieji tyrimai turi du trūkumus:
1) retrogradinis žarnyno tyrimas ir/ar endoskopija negali tiksliai įvertinti pakitimų, esančių ne žarnos spindyje, o šalia išorinių žarnyno sienelių (abscesų, flegmonų, limfodenopatijų ir kt.);
2) 10-15 proc. atvejų šiais tyrimais negalima diferencijuoti randamų Krono ligos ir opinio kolito pakitimų, tuomet diagnozė traktuojama kaip "idiopatinis kolitas".
Irigoskopija turi didelės reikšmės, nustatant struktūrinius žarnyno pokyčius (stenozę, fistules), o kolonoskopija suteikia daugiau informacijos apie gleivinės pažeidimus. Tokių tyrimų kaip KT, UG ar MR pagalba galima vertinti ne tik žarnos sienelę, gleivinę, spindžio storį, bet ir pasaito, limfmazgių būklę [12].

Krono liga
Krono liga - tai virškinimo trakto pažeidimas, pasireiškiantis transmuraliniu granuliaciniu uždegimu. Šios ligos atveju KT tyrimas leidžia įvertinti proceso išplitimą, jo aktyvumą [11] tiriant. Ypatingą dėmesį būtina atkreipti į:
1) gleivinės ir spindžio pakitimus,
2) žarnų sienelės būklę,
3) pasaito pokyčius:
a) riebalinę fibrozę,
b) uždegiminę reakciją ar abscedavimą,
4) galimų fistulių eigą,
5) šalia žarnų esančius pokyčius.
1. Gleivinės ir spindžio pakitimai. KT tyrimo metu gana sunku objektyviai įvertinti mažus išopėjimus, pseudopolipus, tačiau pakankamai tiksliai galima nustatyti žarnos spindžio susiaurėjimo laipsnį - prestenozinį žarnos išsiplėtimą. Norint visiškai tiksliai įvertinti gleivinės būklę, būtina ir kolonoskopija ir/ar irigoskopija.
2. Žarnų sienelės būklė. Krono ligai būdinga transmuralinė uždegiminė infiltracija su antrine fibroze ir/ar limfangiektaze. Jei yra šių pakitimų, KT tyrimo metu gerai matoma sustorėjusi žarnos sienelė, kuri gali būti 10-15 kartų storesnė nei normali. Krono ligos atveju sienelės storis vidutiniškai siekia 13-27mm, sienelė sustorėjusi netolygiai - su normalaus storio sienelės segmentais.
Ankstyvosiomis ligos stadijomis, kai tėra tik paviršinių gleivinės išopėjimų, KT vaizduose pakitimų gali nesimatyti, tačiau, esant lėtinei Krono ligos eigai, galima diagnozuoti ir nedidelį žarnos sienelės sustorėjimą [6]. Žarnų toksinės dilatacijos atvejais KT vaizde gali būti matoma plona žarnos sienelė ir oro intarpai jos viduje [9].
Žarnų sienelės sustorėjimas nėra specifinis Krono ligos požymis, panašių pakitimų randama ir žarnos išemijos, hemoragijos, antrinės žarnos edemos portalinės hipertenzijos metu, hipoproteinemijos, peridivertikulito, apendicito, vėžio ar limfomos atvejais. Todėl KT tyrimo metu turime įvertinti ir žarnos sienelės homogeniškumą, jos tankio pakitimus [2].
3. Pasaito pakitimai:
a) pasaito riebalinė fibrozė. Skaidulinio ir riebalinio audinio išvešėjimas pasaite KT vaizde matomas kaip riebalų tankio audinio plotai su tankesnio, heterogeninio (fibrotinio) audinio elementais [13];
b) pasaito abscesas. Abscesas apibūdinamas kaip žemo tankio (atitinkančio skysčiui) gana ryškiais kontūrais židinys, turintis pakankamai storą sienelę, paryškėjančią nuo intraveninio kontrastavimo. Jei absceso viduje yra oro, greičiausiai yra ir fistulė, jungianti abscesą su žarnynu;
c) uždegiminė pasaito reakcija. Difuzinė uždegiminė pasaito reakcija KT tyrimo metu pasireiškia mažai ribotais padidėjusio tankio plotais pasaite ir padidėjusiais limfmazgiais, kurie gali imituoti mazginę pasaito proliferaciją. Jei KT vaizde pakitusioje zonoje matomas homogeniškas židinys, diferencijuoti absceso ir uždegiminio infiltrato pakitimus neįmanoma [7].
4. Fistulės ir fistulių takai. KT tyrimas svarbus nustatant fistulių takus, kurie gali būti nediagnozuojami kitais tyrimo metodais. Oras šlapimo pūslėje gali būti pūtimas žarnyno-šlapimo pūslės fistulės KT požymis. Radus fistulės angą odoje, KT tyrimo metu suleidus į fistulę kontrastinės medžiagos, galima tiksliai nustatyti fistulės pobūdį, jos apimtį ir ryšį su gretimais organais. KT tyrimas taip pat įgalina diagnozuoti pilvaplėvės sąaugas, įvertinti fistulės bei absceso matmenis [14].
Kitų sistemų pažeidimai
5. Pakitimai, esantys šalia žarnų sienelių.
A. Hepatobiliarinės sistemos pažeidimas:
a) riebalinė kepenų distrofija (kepenų steatozė), galinti atsirasti dėl kortikosteroidų vartojimo ar netaisyklingos mitybos, KT vaizduose pasireiškia žemo tankio (hipodensiniais) židiniais ar plotais, nekeičiančiais kraujagyslių būklės.
b) akmenys tulžies pūslėje;
c) pirminis sklerozuojantis cholangitas (PSCh). Kliniškai PSCh yra besimptomė. KT metu matomas lokalus latako išsiplėtimas leidžia įtarti pirminį sklerozuojantį cholangitą.
B. Lytinių-šlapimo organų sistemos komplikacijos:
a) inkstų akmenligė,
b) pielonefritas,
c) fistulės.
C. Kaulų, raumenų sistemos komplikacijos:
a) sakroileitas, progresuojantis iki ankilozės;
b) šlaunikaulio galvutės aseptinė nekrozė dėl ilgo steroidų naudojimo;
c) kryžkaulio ar klubakaulio osteomielitas, kurį gali sukelti enterinė fistulė ar abscesas;
d) m. psoas abscesas, kuris Krono ligai labai būdingas. KT - tai raumenyje matomas žemo tankio židinys stora sienele, kuri paryškėja po intraveninio kontrastavimo. Be to, gali sustorėti aplinkiniai audiniai [12].
Krono ligai būdingi perianaliniai ir perirektaliniai pažeidimai, kurių nustatymas labai svarbus diferencinei diagnostikai su opiniu kolitu. Irigoskopijos metu šias sritis objektyviai ištirti dažnai nepavyksta. Ašiniuose KT pjūviuose perianalinės ir perirektalinės zonos pakitimų Krono ligos atveju pasireiškia sėdmeninės-tiesiosios žarnos duobės (fossa ischrorectalis) riebalinio audinio dryžuotumu. Taip pat galima matyti tiesiosios žarnos sienelės sustorėjimą, perirektalinį abscesą ar/ir fistulę [14].
Įrarus Krono ligą, svarbiausias techninis reikalavimas KT tyrimui - būtinas skenavimas ir tarpvietės srityje.

Opinis kolitas
Opinio kolito ir Krono ligos diferencinė diagnostika bei išeminio kolito yra sudėtinga. Ankstyvosiomis stadijomis, kai liga pasireiškia žarnų gleivinės paburkimu, hiperemija, didžiausią reikšmę turi irigoskopija ir/ar endoskopija. KT metodu geriau diagnozuojami lėtinio opinio kolito sukelti pakitimai [8].
1. Gleivinės pakitimai. Ankstyvosiomis ligos stadijomis, kai pažeidimai lokalizuojasi tik žarnos gleivinėje, KT vaizdas gali būti visiškai nepakitęs.
2. Žarnos sienelės pakitimai. Esant poūmei opinio kolito stadijai, pažeidimų žarnos sienelėje pasireiškia plačiu išopėjimu ir gleivinės uždegimu. Nesveiko žarnos segmento storis vidutiniškai siekia 8-11mm - pogleivinis sluoksnis. Žarnos sienelė sustorėja mažiau nei Krono ligos atveju, dažnai būna nehomogeniškai suintensyvėjusi, su riebalų tankio intarpais, kurių gali atsirasti dėl bazalinės membranos infiltracijos tukliosiomis ląstelėmis. Riebalinių intarpų gali atsirasti ir sustorėjusiame raumeniniame gleivinės sluoksnyje. Tuomet stipri raumenų kontrakcija gali sutraukti gleivinę, susiaurindama žarnos spindį. Užsitęsus opiniam kolitui, riebalinė infiltracija progresuoja, išveša pogleivis.
3. Pasaito pakitimai. Kadangi opinis kolitas yra pogleivio liga, pasaito pakitimų, tokių kaip Krono ligos atveju, nebūna.
4. Rektaliniai ir perirektaliniai pakitimai. Opinio kolito metu tiesioji žarna pažeidžiama daugiau nei 50 proc. atvejų ir KT tyrimo metu matomas "taikinio" vaizdas. Pastarąjį sudaro kontrastinės medžiagos ar oro pripildytas žarnos spindis, apsuptas minkštųjų audinių tankio žiedu, kurį sudaro pabrinkusi gleivinė, pabrinkusi ir infiltruota bazalinė membrana bei hipertrofavęs raumeninis gleivinės sluoksnis. Šį minkštųjų audinių žiedą apsupa žemo tankio riebalinės infiltracijos žiedas, o pastarąjį apgaubia dar vienas minkštųjų audinių tankio (raumeninis) sluoksnis.
Dažniausias opinio kolito metu nustatomas perirektalinis pakitimas - dėl riebalinio audinio proliferacijos padidėjęs presakralinis tarpas. Išvešėjęs riebalinis audinys yra pakitusio - didesnio nei normalus ekstraperitoninis ar pasaito riebalinis audinys, tankio. Be to, jis būna nehomogeniškas, su didesnio tankumo audinių intarpais [5].

Išeminis kolitas
Išeminį kolitą dėl nepakankamo žarnų aprūpinimo krauju gali lemti:
A. Okliuziniai faktoriai:
1. Arterijų okliuzija:
a) jatrogeninės kilmės (ligatūra ant apatinės pasaito arterijos pilvinės aortos rekonstrukcijos metu, pilvinės aortos angiografija, transkateterinė emboloterapija);
b) neatrogeninės kilmės (aterosklerozė, embolizacija, disekuojanti aortos aneurizma ir kt.).
2. Venų okliuzija:
a) portalinė (vartų venos) hipertenzija,
b) peroraliniai kontraceptikai,
c) pankreatitas.
B. Neokliuziniai faktoriai:
1. Hipotoninės būklės:
a) širdies nepakankamumas,
b) miokardo infarktas,
c) pooperacinis hemoraginis šokas.
2. Smulkiųjų kraujagyslių pažeidimai:
a) sisteminės raudonosios vilkligės, reumatoidinio artrito ir mazginio poliarterijito sukelti vaskulitai,
b) radiacijos sukelti pažeidimai,
c) organų transplantacija.
3. Padidėjęs spaudimas žarnos spindyje. Jis gali padidėti esant žarnų nepraeinamumui dėl vėžio, divertikulito, vidurių užkietėjimo ir kt.
Sumažėjęs arterinio kraujo spaudimas žarnyne, vaskulitai, padidėjęs spaudimas žarnos spindyje sukelia gleivinės-pogleivio kraujotakos susilpnėjimą ir hipoksiją, kapiliarų sienelių pažeidimą, intersticinę edemą, hemoragijas ir nekrozę. Pažeidimo laipsnis priklauso nuo kraujotakos sutrikimo laipsnio, trukmės ir apimties.
Išeminis kolitas gali būti klasifikuojamas į dvi pagrindines grupes: negangrenuojantį išeminį kolitą ir gangrenuojantį išeminį kolitą (išeminio kolito formos apibendrintos 1 lentelėje) [12].

1 lentelė. Išeminio kolito formos

* Negrįžtami pakitimai

Negangrenuojantis išeminis kolitas. Tranzitorinė šios ligos forma pasireiškia gleivinės edema, pogleivio hemoragijomis ir difuziniu paviršiaus išopėjimu. Pakankama kolateralinė kraujotaka užtikrina visišką regeneraciją ir funkcinį atsistatymą per 1-2 savaites. Jei pažeidžiamas raumeninis sluoksnis, o kolateralinė kraujotaka yra pakankama regeneracijos procesui, lėtinė nesirezorbuojanti išeminio kolito forma (su ar be stenozės) gali užtrukti 3-4 savaites. Striktūrinė forma, pasireiškianti žarnos susiaurėjimu, gali būti vamzdelio (cilindrinė), grybo ar piltuvėlio formos.
Gangrenuojantis išeminis kolitas. Išskiriama dalinės nekrozės forma, kai išeminė nekrozė apima tik gleivinę ir neišplinta į gilesnius žarnos sienelės sluoksnius, ir transmuralios nekrozės forma, kai nekrozuoja visa žarnos sienelė.
Diagnostika. Esant ankstyvajai fazei, apžvalginėje pilvo organų rentgenogramoje pakitimų gali nesimatyti. Pogleivio edema ir hemoragijos pakeičia žarnos haustrų konfigūraciją, suformuoja "nykščio įspaudo" simptomą. Dujos spindyje gali pabrėžti edemiško pogleivio kontūrus. Segmentinis žarnos išsiplėtimas ir dujos žarnos sienelėje yra jau gangrenuojančio išeminio kolito požymis [10]. Priklausomai nuo išeminio kolito formos ir laiko, kada atliekama irigoskopija, gali būti matomi šie radiologiniai požymiai:
a) "nykščio įspaudo" simptomas - dėl pogleivio edemos ir hemoragijų atsirandantis žarnos sienelės dantytumas su pasieniais prisipildymo defektais;
b) skersinis rumbas, kuris matomas kaip gilus skersinis sutraukimas, einantis statmenai žarnos ašiai;
c) haustracijos išnykimas;
d) išopėjimas;
e) kontrasto susikaupimas žarnos sienelėje;
f) striktūros.
Nors KT tyrimas mažai informatyvus diferencijuojant išeminį kolitą ir kitas uždegimines ligas ankstyvomis stadijomis, tačiau jis turi pranašumą kaip neinvazyvus tyrimo metodas, pasižymintis dideliu jautrumu nustatant dujas žarnyno sienelės viduje ir ypač vertingas įtarus transmuralios nekrozės formą, kai kolonoskopija ir irigoskopija gali sukelti žarnos sienelės perforaciją [4].
Ūminės išemijos atvejais KT vaizduose gali būti matoma hiperemija ir pogleivio pažeidimas. Tiriant dinamikoje su KT "bolus" angiografija, galima diagnozuoti bet kokios kraujagyslės okliuzijos vietą [1].
Antrinės žarnyno išemijos atveju KT tyrimo metu gali būti matomos aterosklerotinės plokštelės viršutinėje pasaito arterijoje, dujos vartų venos sistemoje ar žarnyno sienoje, lokalus hipereminis žarnos sienelės sustorėjimas. (Krono ligos, opinio ir išeminių kolitų KT diagnostikos požymiai pateikti 2 lentelėje.)

2 lentelė. Krono ligos, opinio ir išeminio kolitų diferencinė diagnostika

Žarnyno tyrimai KT metodu Lietuvoje dar nėra įprasti pacientų, sergančių uždegiminėmis žarnyno ligomis, tyrimų komplekse - informacijos apie tyrimo galimybes stoka, mažai naujos kartos KT aparatų, galinčių greitai ir kokybiškai atlikti tyrimą, pakankamai ilga tyrimo trukmė - visa tai riboja šių tyrimų skaičių.
Nedaug KT žarnyno tyrimų atliekama ir Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinikos tomografijų skyriuje. Per 10 mėn. ištirti 5 ligoniai dėl Krono ligos ir opinio kolito išplitimo bei komplikacijų. Tyrimų metu diagnozuota pakitimų žarnų sienelėse ir ties jomis.

Klinikinis atvejis
52 metų ligonis P.P. apie 15 metų serga skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige. Daug kartų gydėsi ligoninėje. Prieš 5 metus dėl stiprių pilvo skausmų, karščiavimo ir viduriavimo bei čiuopiamu dariniu dešinėje klubinėje srityje atlikta diagnostinė laparotomija . Jos metu klubinėje žarnoje (~1m. ilgyje) radus segmentinių sustandėjimų, suformuota jungtis tarp sveikos klubinės žarnos dalies ir gaubtinės žarnos skersinės dalies. Histologiškai nustatyta Krono ligai būdingų pakitimų. Nuo to laiko periodiškai (dažniausiai paūmėjimų metu) gydėsi KAK Gastroenterologijos klinikoje. Vieno ligos paūmėjimo metu, norint įvertinti proceso išplitimą, atliktas kompiuterinės tomografijos tyrimas.
Ligonis tirtas spiraliniu tomografu SOMATOM Plus4 (pjūvio storis 8mm, žingsnis - 12mm; 120kV, 170mA). Kontrastą ligonis pradėjo gerti likus 4 val. iki tyrimo. Kontrastavimui naudotas vandeninis jodo tirpalas. Šiuo metu tyrimams naudojamas JAV gamybos kontrastinis preparatas READI-CAT, skirtas virškinimo trakto KT tyrimams. Tyrimo metu (pav.): plonosios žarnos kilpos kairėje pilvo ir dubens pusėje tolygiai užsipildžiusios kontrastu; dešinėje - kontrasto jose tik pėdsakai; į storąją žarną k/m nepateko - pasažas plonąja žarna sulėtėjęs.

Pav. a) KT ašinis pjūvis: sveikos plonos žarnos dalys tolygiai užsipildžiusios kontrastu, pakenkti segmentai - cirkuliariai sustorėjusiomis sienelėmis. Akloji žarna - plonom sienelėm, taisyklingom haustrom. b) KT rekonstruotas vaizdas koronarinėje plokštumoje: gerai matoma sveikų ir pakenktų plonos žarnos dalių tarpusavio padėtis; jų santykis su storąja žarna

Gaubtinės žarnos skersinė dalis dėl sąaugiminių pakitimų dviejose vietose sulipusi su plonosios žarnos kilpomis, kurios deformuotos, patrauktos link priekinės pilvo sienos ir gaubtinės žarnos skersinės dalies, kur matoma plonosios ir storosios žarnos dirbtinė jungtis. Privedamos plonosios žarnos kilpos sienelės netolygiai (0,5-1,3cm), cirkuliariai sustorėjusios.
Panašiai pakitusių, tik žymiai mažesnės apimties, plonosios žarnos segmentų matoma ir daugiau. Nepakitusi, atrodo, dujomis išpūsta akloji žarna ir gaubtinės žarnos kylančioji dalis. Perižarninių darinių, padidintų limfmazgių nematyti. Iš ašinių pjūvių atkurti vaizdai sagitalinėse ir koronarinėse plokštumose leido gana tiksliai nustatyti organų tarpusavio santykį, jų struktūrinius (pooperacinius) pakitimus, pažeidimų vietą ir apimtį. KT tyrimo metu rasti pakitimai sutapo su vėliau atliktų rentgenologinių (pasažinio ir retrogradinio) žarnyno tyrimų rezultatais bei patvirtinti operacijos metu.

Išvados
1. Retrogradiniu žarnyno tyrimu ir endoskopija negalima įvertinti pakitimų, esančių šalia žarnos sienelės.
2. KT tyrimo metu galima vertinti ne tik žarnos spindį, sienelę, gleivinės storį, bet ir pasaito, limfmazgių būklę.
3. KT tyrimas yra neinvazinis ir tuo jis pranašesnis už kolonoskopiją ar irigoskopiją.
4. Krono ligos atveju KT tyrimas leidžia įvertinti proceso aktyvumą ir išplitimą.
5. KT metodu geriau yra diagnozuojamas lėtinis opinis kolitas.
6. Išeminio kolito atveju KT yra informatyvus, nustatant galimą dujų susikaupimą žarnos sienelėje.
7. "Bolus" KT angiografija išeminio kolito atveju gali nurodyti bet kurios pilvo kraujagyslės išemijos vietą.

Inflammatory bowel disease and it's CT diagnostic
Algidas Basevičius, Eglė Jonaitienė, Jūratė Jankauskienė

Key words: Crohn's disease, ulcerative colitis, computed tomography.
Inflammatory bowel disease is mainly caused by Crohn's disease and ulcerative colitis. Although of her inflammatory disorders may affect the gastro-intestinal tract most can be distingnished by specific underlying etiologic agent or process or by the character and manifestations of the inflammatory activity . In the absence of an identifiable cause. Crohn's disease and ulcerative colitis are defined empirically by their clinical pathologic, radiologic, endoscopic and laboratory features. The cross sectional imaging modality as computed tomography may offer an important alternative diagnostic perspective because of their ability to image the bowel wall, serosa, surrounding mesentery and lymph nodes in a non invasive fashion.

Literatūra
1. Alpern M.B., Glazer G.M., Francis I.R.// Radiology.- 1988.- Vol.166.- P.149-152.
2. Berliner R., Redmond P., Purow E. et al. // Am. J. Gastroenterol.- 1982.- Vol. 77. - P. 548-553.
3. Coscina W.F., Arger P.H., Levine H.S. et al. // Radiology.- 1986.- Vol.158.- P. 581-587.
4. Federle M.P., Chun G., Jeffrey R.B., Rayor R. // AJR.- 1984.--Vol.142.- P. 91-95.
5. Fisher J.K. // J. Comput. Assist. Tomogr.- 1983.- Vol.7.- P. 90-97.
6. Frager D.H., Goldman M., Beneventano T.C. // J. Comput. Assist. Tomogr.- 1983. - Vol.7.- P. 819-824.
7. Goldberg H.I., Gore R.M., Margulis A.R. et al. // AJR.- 1983.- Vol.140.- P. 277-282.
8. Gore R.M., Marn C.S., Kirby D.F. et al. // AJR.- 1984.- Vol.143.- P. 279-284.
9. Jabra A.A., Fishman E.K., Taylor G.A. // Radiology.- 1991.- Vol.179.- P. 495-498.
10. Jones B., Fishman E.K., Siegelman S.S. // J.Comput. Assist. Tomogr.- 1982.- Vol. 6.- P. 1120-1123.
11. Orel S.G., Rubesin S.E., Jones B. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr.- 1987. - Vol. 11.- P. 1009-1016.
12. Shawali H.A.S. Computed Tomography of the Abdominal Gastro-intestinal Tract: Its value. - The Netherlands, 1993.- P. 51-67.
13. Usewils R., Dumoulin P., Vossen P. et al. // J. Belge Radiol.- 1986.- Vol. 69.- P.151-155.
14. Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. // Radiology.- 1988.- Vol.167.- P. 331-334.

Turinys