Aba Vitėnas, Dalia Tamulevičiūtė
Vilniaus universitetinė "Raudonojo kryžiaus"
ligoninė,
Vilniaus universiteto Santariškių ligoninės
Gastroenterologijos ir dietologijos klinika
Raktažodžiai: hiatinė išvarža, klinika, tyrimo optimizavimas, rentgenodiagnostika.
Reziumė. Per 30 darbo metų autoriai, taikydami optimizuotą tyrimą (kliniškai ir rentgenu), 738 žmonėms diagnozavo hiatinę išvaržą. Ligonių amžius svyravo nuo naujagimio iki 92 metų, moterys sirgo dažniau (65 proc.) nei vyrai (35 proc.). Hiatinė išvarža - tai involiucijos požymis, nes vyresnių nei 40 metų pacientų buvo per 90 proc. Gastroenterologijos klinikoje sergantieji hiatine išvarža sudaro 4 proc. tirtųjų. Autoriai skiria tokius išvaržos variantus: įgimta ir įgyta, slankiojanti ir fiksuota, aksialinė ir paraaksialinė, maža ir didelė (subtotali, totali). Kliniškai išvaržos buvo besimptomės ir simptomės, kompensuotos, subkompensuotos ir dekompensuotos. Autoriai skiria simptomių išvaržų klinikines "kaukes" (sindromus): dispepsijos, anemijos, pseudostenokardijos, bronchinės, pulmoninės bei įvairūs jų deriniai.
Įvadas
Diafragmos stemplinės arba hiatinės angos išvarža - tai
dalies arba viso skrandžio įslinkimas per anatomiškai išsiplėtusią
diafragmos stemplinę angą į krūtinės ertmę (užpakalinį
tarpuplautį). Pirmasis diafragmos išvaržą 1579 m. aprašė
prancūzų chirurgas Pare Ambroise, o ypatingą jos variantą -
hiatinę išvaržą pirmasis 1769 m. aprašė italų anatomas G.Morgagni
[4, 7, 10]. XIX amžiaus pabaigoje iki rentgeno periodo hiatinė
išvarža buvo laikoma kazuistika ir aprašyta tik 6 ligoniams [6].
Pradėjus ligonius tirti rentgeno spinduliais, 1926 m. hiatinės
išvaržos diagnostika padažnėjo 32 kartus, o pati liga pagal
dažnį gastroenterologijoje užėmė antrąją vietą po opaligės
[7, 9,10]. Sergančiųjų šia liga padaugėjimas glaudžiai
susijęs su vidutinės žmonių gyvenimo trukmės prailgėjimu ir
dažnesne išvaržos raida vyresnio amžiaus žmonėms [2, 6, 7].
Išvaržai atsirasti reikšmės turi progresuojantis jungiamojo
audinio silpnėjimas, fiziniai veiksniai (sunkumų kilnojimas,
sporto krūvis, darbas susilenkus ir pan.), cheminiai faktoriai (nenormalus
maitinimasis, apsinuodijimai alkoholiu, tabako rūkymas ir kt.),
konstitucinės žmogaus ypatybės (hiperstenikai), endokrininės
sistemos sutrikimas (nutukimas, poliglandulinė disfunkcija), kitų
organų ligos. Svarbus ligos patogenezės veiksnys, mūsų
duomenimis, yra ilgai trunkantis prievarčio nepraeinamumas (spazmas,
hipertrofija, stenozė) sukeliantis intragastrinio slėgio padidėjimą
ir kardijos žiojėjimą. Tiriant rentgenu, būdinga simptomų
triada: skrandžio hipoevakuacija, hiperperistaltika,
gastroezofaginė regurgitacija, mūsų pavadinta pilorokardijinės
diskoordinacijos sindromu [5, 6, 10].
Metodika
Detalus klinikinis tyrimas: išsami tiriamųjų apklausa ir jų
nusiskundimų logiška interpretacija, objektyvios apžiūros įvertinimas,
kitų ligų diagnostika, pagrindiniai laboratoriniai tyrimai.
Polipozicinis tyrimas rentgenu: apžvalginis (bekontrastinis),
kontrastinis ir funkcinis. Kontrasto suspensija dažniau
naudojama 36-37oC. Prireikus taikėme temperatūrinius mėginius,
atsižvelgdami į tai, kad šalta (mažiau 10oC) kontrastinė masė
arba karšta (daugiau 40oC) atitinkamai lėtino arba greitino viršutinio
virškinimo trakto dalies motoriką. Kad išryškintume įtariamą
hiatinę išvaržą ir refliuksinį ezofagitą, naudojome
skystesnę kontrastinę masę, parūgštintą citrinos rūgštimi,
arba šnypščiančio mišinio mėginį, farmakodiagnostika.
Medžiaga
Per 30 darbo metų 738 pacientams diagnozavome hiatinę išvaržą.
Jų amžius buvo nuo naujagimio iki 92 metų. Vyresnių kaip 40
metų buvo 90,3 proc. tirtųjų. Moterų buvo 482, o vyrų - 256.
Gastroenterogijos klinikoje tokios išvaržos sudaro 4 proc. visų
tirtųjų. Ligos trukmė buvo nuo mėnesio iki 24 metų. Io (kompensuota)
išvarža buvo apie 75 proc. ligonių, IIo (subkompensuota) -
apie 20 proc. ir IIIo (dekompensuota) - apie 5 proc. ligonių. Iš
visų ligonių skaičiaus 86 (12 proc.) buvo besimptomės, "atsitiktinės
išvaržos".
Rezultatų aptarimas
Išsamiai tirdami ligonius, skyrėme tokius hiatinės išvaržos
variantus: įgimta ir įgyta išvarža, tikra ir pseudoišvarža,
pulsinė ir trakcinė, slankiojanti ir fiksuota, aksialinė ir
paraaksialinė, maža ir didelė (gigantinė, subtotali ir totali),
simptomė ir besimptomė, komplikuota ir nekomplikuota išvarža.
Tarp tirtųjų vyresnių kaip 40 metų buvo daugiau nei 90 proc.
Todėl daugelį įgytų hiatinių išvaržų laikėme involiucinėmis.
Amžius, lytis, konstitucija, involiucinis, endokrininis,
psichogeninis, buitinis ir kiti faktoriai lėmė intraabdomininės
hipertenzijos raidą ir kartu su progresuojančiu jungiamojo
audinio silpnėjimu lėmė diafragmos angos silpnėjimą ir įgytos
hiatinės išvaržos raidą ("klajojančio skrandžio"
susiformavimą, analogišką klajojančiai aklajai žarnai ar
paslankiam inkstui).
Labai svarbus hiatinės išvaržos patogenezės faktorius buvo
pilorokardijinės diskoordinacijos sindromas. Literatūroje minimą
atskirą hiatinės išvaržos variantą - neteisingą
kardiofundinę padėtį, arba J.Lortat-Jacob - F. Robert
sindromą, diagnozavome 15 pacientų. Mūsų manymu,
šį sindromą tikslinga traktuoti kaip stemplės raidos, kaip
podiafragminę malformaciją, o visiškai ne kaip angos išvaržą.
Tokia abdomininio stemplės segmento ir kardijos anomalinė
sandara lemia hiatinės išvaržos atsiradimą, bet nedaro ją būtiną.
Įgimtą aksialinę ir paraezofaginę hiatinę išvaržą (embrioninis
skrandis, trumpa stemplė, krūtininis skrandis) diagnozavome 17
(2,3 proc.) pacientų. Iš jų 13 susirgo pirmaisiais gyvenimo dešimtmečiais,
o 4 vyresni nei 40-50 metų (tris kartus rečiau). Pažymėtina,
kad paraezofaginių išvaržų klinika ir prognozė buvo žymiai
blogesnė negu aksialinių.
Kliniškai besimptomių, atsitiktinių išvaržų (incidental
hernia) buvo aptikta 86 (12 proc.) pacientams, o įvairaus išreikštumo
požymių buvo 652 (88 proc.) tirtiesiems. Išvaržos pasireiškė
daugeliu klinikinių "kaukių" ir įvairių ligų
kombinacija, kurias C. Harrington vaizdžiai pavadino "viršutinės
skrandžio dalies maskaradu", ir tai lėmė dažnas gydytojų
klaidas (>40 proc.). 170 (23 proc.) pacientų diagnozavome išvaržos
derinį su lėtiniu cholecistitu (dažniausiai kalkuliniu), 83 (11,2
proc.) išvarža buvo derinyje su opalige (D. Carver
sindromas), 39 (5,3 proc.) - su lėtiniu segmentiniu
kolitu ir virškinimo trakto divertikulais. Trims pacientams išvarža
buvo derinyje su tulžies pūslės akmenlige ir storosios žarnos
divertikulioze (C. Saint triada), 2 - buvo išvarža, tulžies pūslės
akmenligė ir stemplės divertikulai (J. Lortat - Jakob triada).
Dažniausias hiatinės išvaržos požymis (>90 proc.) buvo
skausmo sindromas, kurį 25,4 proc. traktavome kaip
pseudokoronarinį sindromą. Neretai kartu su skausmu buvo širdies
ritmo sutrikimų ir grėsmingų EKG pakitimų (G. Bergman
sindromas). Skausmo sindromas būna ypač būdingas
paraezofaginei išvaržai [2] ir jos komplikacijoms. Todėl
slankiojančią hiatinę išvaržą laikome terapijos, o
paraezofaginę išvaržą - grėsminga chirurgijos problema.
Esant hiatinei išvaržai, 246 (1/3) tiriamiesiems buvo
dispepsijos "kaukė" (sindromas), 10 proc. - anemijos
ar hemoragijos "kaukė" (sindromas), 7,7 proc. -
aspiracinis bronchopulmoninis sindromas arba "kaukė' [8]. G.
Clemengon pavadino tai ezofagopulmoniniu sindromu [1, 3].
Iki šiol diskutuojama dėl hiatinės išvaržos malignizacijos.
Keturiems mūsų tirtiems ligoniams buvo išvaržos ir
kardioezofaginio vėžio derinys, 2 - diagnozavome proksimalios
skrandžio dalies naviką, iškrentantį, keičiant kūno padėtį,
į krūtinės ląstą (slankiojantis arba hernizuotas skrandžio
vėžys). Manome, kad išvaržoje vėžys įmanomas, o jos
malignizacija abejotina.
Pagrindinis hiatinių išvaržų diagnostikos būdas -
polipozicinis trijų etapų tyrimas rentgenu. Tarp visų rentgenu
diagnozuotų išvaržų 721 (97,7 proc.) buvo aksialinė (slankiojančios
arba fiksuotos) išvarža. Savo darbe skyrėme tris hiatinių išvaržų
laipsnius: Io - prolabuota ar paslanki kardija. Kardijos
slankiojimą daugiau nei 3-4 cm laikėme pradine išvaržos
stadija. Tačiau čia galima išvaržos hiperdiagnostika. IIo -
slankioja ir prolabuoja į krūtinės ląstą kardija, subkardija
ir nedidelė proksimalinė skrandžio dalis. IIIo - į krūtinės
ląstą prolabuoja daugiau nei 1/4-1/3 skrandžio. Gigantinės
hiatinės išvaržos dažniausiai buvo fiksuotos.
Mūsų tyrimų duomenys rodo, kad optimaliausia pozicija
nustatyti prolabavimo laipsniui, išvaržos dydžiui ir formai
kai ligonis guli ant pilvo. Išvaržos forma ir matmenys net per
vieną tyrimą buvo nepastovūs. Todėl savo darbe vengėme
detalios išvaržų rentgenometrijos, tačiau išvaržos iki 4 cm
skersmens mūsų buvo traktuojamos sąlyginai kaip mažos, nuo 4
iki 8 cm - vidutiniškos ir daugiau 8 cm - didelės išvaržos.
Mūsų duomenimis, pagrindinę vietą klinikinių sindromų bei
"kaukių" raidai turėjo rentgenu diagnozuojama
patogenezinė grandinė; hiatus silpnumas, kardijos
nepakankamumas, refliuksinis ezofagitas, komplikacijos.
Optimizuotai tirdami rentgenu funkcinę kardijos sfinkterio būklę
ir taikydami diagnostinius mėginius, konstatavome, kad daugeliui
žmonių horizontalioje kūno padėtyje galima sukelti
gastroezofaginį refliuksą. Atsižvelgiant į tai, galima daryti
išvadą, kad, esant hiatinei išvaržai, dažnai būna kardijos
nepakankamumas, bet gan retai atsiranda refliuksinis ezofagitas.
Refliuksinį ezofagitą, tiriant rentgenu, konstatavome kas 5
sergančiajam hiatine išvarža (19,8 proc.). Optimali ankstyvų
komplikacijų diagnostika turi būti pagrįsta endoskopinio ir pH-metrinio
tyrimo duomenimis. Tarp vėlyvųjų ir sunkių komplikacijų 23 (3,1
proc.) mūsų tirtiesiems buvo pepsinė opa ir striktūrų, tarp
kurių 8 opos buvo distaliniame stemplės segmente (H.Quincke
opa), 5 opos - išvaržos vartų srityje ("opa -
raitelis") ir 4 - išvaržos maiše (E.Key opa).
Dar 6 pacientams, tiriant rentgenu ir endofibroskopu,
diagnozavome metaopines trumpas ar ilgas (nuo 1 iki 5 cm)
pepsines striktūras. Manome, kad stemplės opų ir pepsinių
striktūrų priežastis tarp kitų etiologijos faktorių buvo
sunkiai endoskopu nustatoma Barrett stemplė [11].
Atsižvelgdami į mūsų tyrimų duomenis, matome, kad ilgai
trunkanti gleivinės transkardijinė migracija, įgyta gleivinės
ektopija (N.Barrett sindromas), vidinė trumpa
stemplė (endobrachyesophagus) kartu su pepsiniu
faktoriumi ir pogleivio sluoksnio mikrocirkuliacijos sutrikimu
buvo dažniausios hiatinės išvaržos komplikacijų priežastys.
Tokios sudėtingos hiatinės išvaržos komplikacijos, kaip:
pepsinis refliuksinis ezofagitas, erozijos, įplyšos arba
marginaliniai gleivinės išopėjimai, kraujavimai ir anemija
("hiatinės išvaržos kompleksas" arba F.Fleischner
sindromas) buvo mūsų diagnozuojamos, atsižvelgiant į
simptomatiką, tyrimą rentgenu, endoskopu ir laboratoriniais būdais.
Įvairūs hiatinių išvaržų rentgeninio tyrimo variantai
pateikiami 1-7 paveiksluose.
1 pav. 18 metų ligonė V.N. Įgimta hiatinė išvarža (įgimta trumpa stemplė), kliniškai pasireiškusi anemijos sindromu: priekinė, šoninė krūtinės ląstos rentgenogramos ir kontrastinė ezofagogastrograma
2 pav. 54 metų ligonė B.D. Įgyta maža slankiojanti hiatinė išvarža, kliniškai - dispepsijos sindromas
3 pav. 56 metų ligonis Z.K. Įgyta IIo aksialinė hiatinė išvarža, kliniškai - ezofagobronchinis sindromas: pirmojo tyrimo metu; po trejų metų išvarža padidėjusi, stipriai išreikštas refliuksinis ezofagitas
4 pav. 64 metų ligonis A.N. Įgyta IIIo fiksuota hiatinė išvarža, kliniškai - pseudostenokardijos sindromas. Polipozicinis kontrastinis tyrimas: ligoniui stovint; gulint ant nugaros; gulint ant pilvo (išvaržos pneumoreljefas)
5 pav. 72 metų ligonė F.Š. Įgyta fiksuota paraezofaginė išvarža. Kliniškai skausmo ir hemoragijos sindromas. Polipozicinis kontrastinis tyrimas: ligonei stovint - priekinė rentgenograma; ligonei stovint - šoninė rentgenograma; gulint
6 pav. 65 metų ligonė J.M. Komplikuota IIo fiksuota hiatinė išvarža. Kliniškai Bergman sindromas. Rentgenogramoje didelė penetruojanti išvaržos vartų opa (opa -"raitelis")
7 pav. 81 metų ligonis B.L. Hiatinės išvaržos derinys su lėtine penetruojančia bulbus duodeni opa (Carver sindromas)
Išvados
1. Hiatinė išvarža dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms,
sergantiesiems virškinimo sistemos ligomis, beveik du kartus dažniau
moterims negu vyrams.
2. Moterų išvaržos dažnumą lėmė vidutinio amžiaus ilgesnė
trukmė negu vyrų, dažnas nėštumas, kontracepciniai
preparatai, nutukimas, cholecistitas (ypač kalkulinis),
storosios žarnos disfunkcija bei kiti veiksniai, didinantys
intrabdomininį slėgį.
3. Diagnostikos optimizavimo duomenys leido skirti tokius išvaržų
variantus: įgimtą, įgytą išvaržą, tikrą, pseudoišvaržą,
slankiojančią, fiksuotą, aksialinę, paraezofaginę, mišrią,
mažą, gigantinę, subtotalią, totalią, komplikuotą,
nekomplikuotą, kompensuotą, subkompensuotą, dekompensuotą.
4. Kliniškai išvarža pasireiškė asimptomine ir simptomine
raida ir klinikinėmis "kaukėmis": dispepsine, anemine,
pseudostenokardine, bronchine, pulmonine bei įvairūs jų
deriniai.
Hiatic hernia variations,
clinical masks, diagnostics optimization
Aba Vitėnas, Dalia Tamulevičiūtė
Key words: hiatic hernia,
clinics, X-ray diagnostics.
Authors have 30 years of experience and applied optimized
algorithm in diagnosis of 738 cases of hiatic hernia. The
observed patients were from newborn to 95 years old. Female
patients were observed in 65% of cases. Authors state the hiatic
hernia to be a some kind of involutional sign: 90% of patients at
Gastroenterology Clinic were geriatric patients, but only four
percent of the patients observed with hiatic hernia were elderly.
Authors describe the following forms of the hiatic hernia: inborn
and acquired, fixed and sliding, axial and paraxial, subtotal and
total. Authors also describe clinical forms of the hiatic hernias:
asymptomatic, symptomatic, compensated, and decompensated.
Clinical manifestations depicted are similar to dyspepsia, anemia,
pseudo cardiac angina, pulmonary and bronchial pathology, and
different combinations of those.
Literatūra
1. Ekberg O., Olsson R. // Dis. Esophagus.- 1995.- Vol. 8.- P.
252-256.
2. Ferguson M.K. // Current Surgical Therapy.- St. Lous, 1992.- P.
34-36.
3. Pouderoux P., Kahrilas P.J. // Dis. Esophagus.- 1995.- Vol. 8.
- P. 233-241.
4. Bolezni piščevoda i želudka: Rukovodstvo po
gastroenterologii / Red. F.M.Komarov, A.L.Grebenev.- M., 1995.-
671 s.- Rus.
5. Tamulevičiūtė D.J., Vitėnas A.M. // Materialy simpoziuma:
Fiziologija i patologija motornoj dejatelnosti želudočno - kišečnogo
trakta.- Tomsk, 1992.- S. 155-156.- Rus.
6. Tamulevičiūtė D., Vitėnas A. Bolezni piščevoda i kardii.-
M., 1986.- 224 s.- Rus.
7. Utkin V.V., Apinis B.K. Gryžy piščevodnogo otverstija
diafragmy.- Riga, 1976.- 176 s.- Rus.
8. Vitėnas A., Tamulevičiūtė D. // Resp. konf., skirtos Jono
Misiūros 80-osioms gimimo metinėms paminėti, medžiaga.- V.,
1997.- P. 73-83.
9. Vitėnas A. Stemplės ir kardijos ligų klinikinės ir
rentgeninės diagnostikos optimizacija: Daktaro disert.- V., 1997.-
150 p.
10. Vitėnas A. Stemplės ir kardijos klinikinės ir rentgeninės
diagnostikos optimizacija: Daktaro disert. santr.- V., 1997.- 32
p.
11. Werdmuller B.F.M., van de Putten A.B. // Dis. Esophagus.-
1996.- Vol. 9.- P. 285-289.