Aba Vitėnas
Vilniaus universitetinė "Raudonojo kryžiaus"
ligoninė
Raktažodžiai: stemplės svetimkūniai, stemplės perforacija, disfagija, stemplės bezoarai, rentgenodiagnostika.
Reziumė. Autorius per 30 darbo metų stebėjo 81 ligonį, kuriam nustatytas stemplės svetimkūnis. Iš jų 45 moterys ir 36 vyrai, nuo 16 iki 72 metų. 54 ligoniams buvo maistiniai, 14 - ne maistiniai ir 13 - vadinamieji tariamieji svetimkūniai (G.I.Turner fenomenas). Aprašoma svetimkūnių klinikinė eiga, įvairios komplikacijos ir jų kompleksinė diagnostika.
Per 30 darbo metų stebėtas 81 suaugęs pacientas nuo 16 iki
72 metų, kuriam buvo nustatytas stemplės svetimkūnis. Dažniausiai
pasitaikė maistinių svetimkūnių - 54 (66,7 proc.) ligoniams -
tai mėsos gabalėliai, kremzlės, kauliukai ir kt. Nemaistinių
stemplės svetimkūnių buvo 14 (17,3 proc.) ligonių - adatos,
monetos, dantų protezai ir kt. 13 (16 proc.) ligonių buvo likęs
tariamojo svetimkūnio jutimas po jo nuslinkimo į skrandį.
Detalus rentgeninis ir endoskopinis tyrimas šiems ligoniams
svetimkūnio ir lokalaus stemplės gleivinės pažeidimo nerodė.
Literatūroje svetimkūnio "liekanos" jutimas aprašomas
kaip G.I.Turner fenomenas. Jo nereikia painioti
su isteriniu gerklės spazmu - globus hystericus.
Aštrūs svetimkūniai (adatėlės, kaulai ir kt.) dažniau įstringa
kaklinėje stemplės dalyje. Buki svetimkūniai (monetos, mėsos
kąsniai, kremzlės gabalėliai ir kt.) gali patekti ir į trachėją
bei bronchus ir sukelti sunkių rijimo ir kvėpavimo sutrikimų.
Diagnozuoti tokį įstrigusį svetimkūnį mums padėjo C.Jackon
taisyklė - monetos trachėjoje paprastai įstringa skersai, o
stemplėje - išilgai. Distalinėje stemplės dalyje dažniau
pagyvenusiems žmonėms arba jaunesniems, turintiems stemplės
susiaurėjimų (striktūrų, išvaržų, divertikulų ir kt.),
paprastai įstringa kieto maisto gabalų. Retkarčiais nedidelių
mėsos gabalų susikaupia ir, susiklijavę gleivėmis, sudaro
stambius konglomeratus - tai alimentinis bezoaras. Tokį bezoarą
mes stebėjome vienam ligoniui, kuriam prieš 2 mėnesius
specializuotoje medicinos įstaigoje, tiriant rentgenu ir
endoskopu, buvo klaidingai nustatytas stemplės vėžys. Ligonis
nuo operacijos atsisakė ir hospitalizuotas simptominiam gydymui.
Mūsų klinikoje pavyko paneigti stemplės vėžio diagnozę ir
rentgeno kontrolėje sunkiai prastumti stemplės bezoarą į
skrandį.
Stemplės svetimkūnio klinika labiausiai priklauso nuo jo
lokalizacijos. Kaklinėje stemplės dalyje esantis svetimkūnis mūsų
ligoniams sukėlė šių ligos simptomų: fiksuotą galvos padėtį;
pusiau atvirą burną (apsauginis refleksas); iškreiptą kaklą
ir galvos pakreipimą į pažeistąją stemplės pusę (apsauginė
poza); skausmą palpuojant ar paspaudus gerklę stuburo link (H.Schlittler
simptomas); didėjančią kaklo minkštųjų audinių
asimetriją; hipersalivaciją; skausmingą sukamąjį galvos
raumenį (F.Pottenger simptomas). Svetimkūnis
krūtininėje stemplės dalyje sukėlė skausmą už krūtinkaulio
arba tarp menčių. Atlošus galvą, skausmai sustiprėdavo.
Pavojingiausia iš stemplės svetimkūnių komplikacijų yra
stemplės sienelių prakiurimas. Vienas svarbiausių stemplės
prakiurimo požymių yra poodinė kaklo ar tarpuplaučio emfizema.
Literatūroje pažymima, kad poodinę kaklo emfizemą gali
sukelti 1-2 mm perforacinė anga stemplėje.
Pagrindinis stemplės svetimkūnių ir jų komplikacijų tyrimo
metodas yra rentgeninis. Diagnozę patikslina ir svetimkūnį
padeda pašalinti endoskopija.
Mūsų praktika rodo, kad, įtarus svetimkūnių įstrigimą
stemplėje, pradžioje būtina atlikti apžvalgines
rentgenogramas prieš kontrastinį tyrimą. Tai padeda nustatyti
metalinius svetimkūnius, prakiurimo požymius, lydinčius plaučių
ir tarpuplaučio pakitimus. Kontrastinis stemplės tyrimas padeda
įvertinti stemplės pralaidumą, sienelių elastingumą ir
vientisumą, svetimkūnio impregnaciją ar prisipildymo defektą,
perforacijos požymius ir lydinčius stemplės pažeidimus. Mūsų
duomenimis, kontrastinis stemplės tyrimas leido 11 ligonių
nustatyti įstrigusį svetimkūnį organinio stemplės susiaurėjimo
vietoje (hiatinė išvarža, pepsinė ar nudegiminė striktūra,
divertikulai, vėžys). 57 ligoniams svetimkūnis įstrigo nepažeistos
stemplės fiziologiniuose susiaurėjimuose. Prakiurus stemplei,
kontrastinis tyrimas leido mums nustatyti penetracijos vietą, žaizdos
kanalą (canalis vulneralis), papildomą ertmę (cavum vulnerale)
arba vadinamąjį netikrą stemplės taką (via falsa). Mūsų ir
torakalinių chirurgų patirtis rodo, jei kontrastinės medžiagos
nutekėjimas daugiau nei 2-3 cm nuo stemplės sienelės, netikras
takas arba ertmė didesnė negu 3 cm, būtinas skubus chirurginis
gydymas nepriklausomai nuo ligonio savijautos ir klinikos.
Diagnozuoti stemplės svetimkūnius ir jų komplikacijas padėjo
šie tiesioginiai ir netiesioginiai rentgeniniai požymiai:
stuburo kaklinės dalies fiziologinės lordozės išsilyginimas (tiesaus
kaklo simptomas), gleivių ir kontrastinės medžiagos sąstovos
valekulėse (C.Jackcon simptomas), kaklo srities
minkštųjų ir retrofaringinių audinių paburkimas, tarpuplaučio
praplatėjimas (mediastinito požymis), vietinė dujų sankaupa
stemplės prakiurimo vietoje (oro rodyklės simptomas), stemplės
prakiurimo srityje oro pūslelė su skysčio paviršiumi (M.Munnigerode
simptomas), poodinė kaklo emfizema; mediastininis ir
diafragminis pneumotoraksas (P.Naklerio simptomas),
hidrotoraksas, pneumonija ir kt.
Įvairių stemplės svetimkūnių rentgeno vaizdas parodytas 1-4
paveiksluose.
1 pav. 30 metų ligonio J.J. kaklinėje stemplės dalyje šeštojo slankstelio aukštyje matosi įstrigęs smulkus kaulinis svetimkūnis ir retrofaringinių audinių infiltracija. Endoskopijos metu pašalintas žuvies kaulas
2 pav. 62 metų ligoniui L.S. prieš 5 dienas atsirado progresuojantis rijimo sutrikimas. Tiriant poliklinikoje rentgenu ir endoskopu, diagnozuotas stemplės navikas. Hospitalizuotas operacijai. Mes išaiškinome, kad disfagija atsirado suvalgius šašlyko ir išgėrus daug alkoholio. Rentgenu nustatėme stemplėje ties aortos lanku ovalų prisipildymo defektą, spindžio obturaciją, suprastenozinį išsiplėtimą ir diskineziją. Konstatavome stemplės svetimkūnį (šašlyko kąsnį). Endoskopijos metu pavyko svetimkūnį nustumti į skrandį. Kontrolinėje ezofagogramoje svetimkūnio vietoje yra lokalus stemplės susiaurėjimas dėl sienelių infiltracijos ir spazmo
3 pav. 27 metų ligonis R.S. Stemplės apatiniojo trečdalio obturacija vyšnios kauliuku korozinės striktūros vietoje
4 pav. 57 metų ligonė J.S. Ūminė disfagija atsirado valgant vaisius. Nusitaikomoje ezofagogramoje proksimalinėje stemplės dalyje matosi skersai įstrigęs svetimkūnis - plastmasinio dantų protezo dalis
Išvados
1. Suaugusiems maistinių stemplės svetimkūnių būna tris
kartus dažniau negu nemaistinių, gana dažnai (apie 20 proc.)
pasitaiko tariamojo svetimkūnio jutimas.
2. Stemplės svetimkūnių diagnostika paremta rentgeniniais ir
endoskopiniais tyrimais.
3. Stemplės svetimkūnių penkis kartus dažniau būna
fiziologiniuose negu patologiniuose susiaurėjimuose, esant įvairioms
stemplės ligoms.
4. Prakiurus stemplei ir susidarius paraezofaginei ertmei arba
esant klaidingam stemplės takui - ilgesniam nei 3 cm, būtina
chirurginė intervencija nepriklausomai nuo ligonio savijautos.
Esophagus foreign bodies
in general medical practice
Aba Vitėnas
Key words: esophagus foreign
bodies, esophagus perforation, esophagus bezoars, dysphagia, X-ray
imaging.
Authors have 30 years of experience and describe 81 of observed
patients with esophagus foreign bodies (45 females and 36 males
from 16 to 72 years old). Esophagus foreign bodies were
alimentary by nature in fifty four cases (66.7%), and
nonalimentary in fourteen cases (16%). Thirteen cases (16%) were
the examples of so called pseudoforeign bodies, or G.I.Turner
phenomenon. The article describes esophagus foreign bodies
clinical manifestations, complications, and clinical diagnostics.
Literatūra
1. Tamulevičiūtė D., Vitėnas A. Stemplės ligos.- V., 1981.-
220 p.
2. Tamulevičiūtė D., Vitėnas A. Bolezni piščevoda i kardii.-
M., 1986.- 224 s.- Rus.
3. Kagan E., Leyda H., Liess H. Röntgendiagnostik der Speiseröhre.-
Leipzig, 1997.- 311 S.
4. Vantrappen G., Hellemans J. Disease of the Esophagus.- New
York, etc.,1974.
5. Vitėnas A. Stemplės ir kardijos ligų klinikinės ir
rentgeninės diagnostikos optimizacija: Daktaro disert. santr.- V.,
1997.- 32 p.