Dagmara Reingardienė, Eduardas Keleras,
Sonata Kerpauskienė
Kauno medicinos universitetas
Raktažodžiai: amiodaronas, šalutinis poveikis plaučiams.
Reziumė. Amiodaronas (A) plačiai
vartojamas ir labai efektyvus antiaritminis vaistas, susijęs su
daugeliu šalutinių reiškinių. Plaučių toksiškumas pirmą
kartą aprašytas 1980 m. Jis įvyksta 0,05-20 proc. gydytų
ligonių ir yra viena sunkiausių gydymo A komplikacijų.
Atsiranda kosulys, dusulys, infiltratų plaučiuose, svorio
kritimas, kartais - karščiavimas. Mes analizavome kliniką ir
rentgenogramas 41 trumpai gydyto ir 149 ilgai gydytų A ligonių.
Plaučių toksiškumo nepastebėjome. Tai greičiausiai susiję
su individualiomis mažomis palaikomosiomis A dozėmis, kurios
yra saugios.
Amiodaronas (kordaronas), priklausantis III antiaritminių
vaistų klasei, vienas pagrindinių ir dažniausiai vartojamų
antiaritminių vaistų.
Ilgalaikis amiodarono (A) vartojimas gali sukelti įvairių šalutinių
reiškinių (lipofuscino susikaupimą ragenoje, skydliaukės
funkcijos pokyčių, periferinę neuropatiją ir kt.), tačiau šalutinis
poveikis plaučiams yra rečiausia ir pavojingiausia gydymo A
komplikacija. Ji pirmą kartą aprašyta 1980 m. Rotmensch ir kt.
[13]. Atsiradę pakitimai plaučiuose vadinami įvairiai:
alveolitas, pneumonitas, intersticinė pneumopatija, plaučių
fibrozė, plaučių infiltratai arba tiesiog A sukeltas toksinis
plaučių pažeidimas [1, 8, 9, 14, 15].
Šios komplikacijos dažnis, literatūros duomenimis, labai
varijuoja: nuo 0,05-1 proc., net iki 18-20,6 proc. [8, 11, 12].
Dauguma mokslininkų teigia, kad ši grėsminga komplikacija gali
kilti tik vartojant didelėmis A dozėmis ilgą laiką [14-16].
Ypač pavojingos didelės vaisto dozės [1-3]. Būdingiausi
nusiskundimai - sausas kosulys, dusulys, svorio kritimas. Gali
pakilti temperatūra. Auskultuojant plaučius, išklausomas
susilpnėjęs vezikulinis kvėpavimas, drėgni inspiraciniai
karkalai apatinėse plaučių dalyse, retai - pleuros trintis [2,
4, 7, 10]. Tiriant rentgenu - abipusiai švelnūs ar ryškūs židiniai
ar intersticiniai pakitimai apatinėse plaučių dalyse ir/ar
alveolinė infiltracija (smulkūs ovaliniai 1-2 mm diametro židiniai,
kartais susiliejantys). Kartais gali būti pleuros sustorėjimas.
Skysčio pleuros ertmėje randama retai [4, 5, 8-10, 14, 16].
Šio proceso patogenezė nėra galutinai aiški. Manoma, kad tai
tiesioginis A ar jo metabolito (dietil A) toksinis poveikis [6,
12]. Šių medžiagų kumuliacija plaučiuose yra didelė.
Paprastai šie pokyčiai plaučiuose išnyksta nutraukus gydymą
A. Subjektyviai pagerėja greičiau nei išnyksta
rentgenologiniai radiniai [1, 8-10, 15]. Retai procesas plaučiuose
progresuoja, ir ligonis dėl progresuojančio kvėpavimo
funkcijos nepakankamumo gali mirti. Aprašyta 13 tokių mirties
atvejų [14, 15].
A poveikį rentgenologiniams plaučių radiniams, įsotinimo juo
metu, tyrėme 41 ligoniui (22 moterims ir 19 vyrų) nuo 17 iki 80
metų (vidurkis - 47,4 m.). 12 (29,2 proc.) ligonių širdies
aritmijas lydėjo I, 2 (4,8 proc.) - II širdies nepakankamumo
stadija. Du ligoniai sirgo dar ir lėtiniu bronchitu. Įsotinamoji
A dozė - 1200 mg/d. buvo skiriama penkias dienas, po to ši dozė
palaipsniui buvo mažinama iki 100-600 mg/d.; vidutiniškai - 285,3±17,7
mg. Ligonius stebėjome 6 mėnesius. Vidutinė suminė A dozė
buvo 57,7 ± 2,4 (27,4 - 112,8 g). Krūtinės ląstos
rentgenogramos (tiesinių ir šoninių projekcijų) buvo
atliekamos prieš gydymą ir po 1-3 bei 6 mėn. gydymo.
Rentgenologinių pokyčių gydymo metu plaučiuose neatsirado.
Daliai ligonių širdies ritmo sutrikimų išnykimas palankiai
veikė kraujotaką: išnyko stipriai išreikštas kraujagyslių
piešinys. Tačiau šis pagerėjimas buvo statistiškai nereikšmingas.
Ilgalaikio A naudojimo poveikis ligonių plaučių
rentgenogramoms tirtas 149 ligoniams, iš jų 69 (46,3 proc.)
vyrams ir 80 (53,7 proc.) moterų nuo 15 iki 84 metų (vidutiniškai
- 47 metai). Dominuojanti buvo širdies išeminė liga. Lėtinė
plaučių patologija prieš gydymą A konstatuota 4 (2,6 proc.)
ligoniams. 82 (55 proc.) ligoniams širdies nepakankamumo reiškinių
nebuvo, 51 (34,2 proc.) - nustatyta I, 16 (10,7 proc.) - II A širdies
nepakankamumo stadija. Palaikomoji savaitinė A dozė - 1437±49
(500-4200) mg, gydymo A trukmė 46,5±2,6 (12-137) mėnesiai,
suminė A dozė 330,2±20,1 (80-1139) g. Kiekvienam ligoniui
atliktos 5,6 (2-10) krūtinės ląstos rentgenogramos. Emfizemos
reiškiniai, pritemimai, pleuriniai pokyčiai gydymo A eigoje
nekito. Dinamiški buvo tik kiti rodikliai.
Plaučių piešinio paryškėjimas sumažėjo ar išnyko 12 (8,0
proc.) ligonių, 9 (6 proc.) - padidėjo, 128 (85,9 proc.) -
dinamikos nebuvo. Plaučių šaknų struktūriškumas 123 (82,5
proc.) ligoniams nekito, 6 (4 proc.) - jos tapo nestruktūrinės,
20 (13,4 proc.) ligonių plaučių šaknys tapo struktūrinės.
Dešiniojo plaučio šaknis tapo normali 5 (3,3 proc.), išsiplėtė
7 (4,7 proc.) ligoniams. Dinamikos nepastebėjome 137 (91,9 proc.)
ligoniams. Esant paryškėjusiam plaučių piešiniui, siekiant
pašalinti A šalutinį poveikį plaučiams, buvo skirta
saliuretikų.
Šalutinio A poveikio į plaučius nestebėjome nė vienam
ligoniui. Visi minėtieji rentgenologinių rodiklių pasikeitimai
buvo susiję su širdies nepakankamumo reiškinių pablogėjimu
ar pagerėjimu. Pagal klinikinius duomenis šie reiškiniai išnyko
ar sumažėjo 25 (16,8 proc.) ligoniams, paryškėjo - 8 (5,4
proc.). Pagal rentgenologinius rodiklius širdies nepakankamumo
reiškiniai pagerėjo 20 (13,4 proc.), pablogėjo 9 (6 proc.)
ligoniams. Visi šie ligoniai buvo po persirgto, kartais ir
pakartotinio miokardo infarkto [5] ar jiems buvo širdies
aneurizma [3], ar išreikšta išeminė širdies liga [3],
kardiomiopatija [1] su gana išreikštais širdies ritmo
sutrikimais.
Kaip ir daugelis autorių mes nepastebėjome toksinio A poveikio
plaučiams nė vienam ligoniui. Kadangi gydymas A truko ilgai,
galime patvirtinti nuomonę, kad šios sunkios komplikacijos
profilaktikoje lemiamas vaidmuo tenka ne gydymo trukmei, o
palaikomosios dozės dydžiui, ne didesniam nei 400 mg A per parą.
Negalėjome patvirtinti ir teiginio, kad kartu esanti lėtinė
plaučių patologija yra papildomas rizikos faktorius. Gydėme be
komplikacijų ligonius ir su lėtinėmis plaučių ligomis [3, 8-11,
16].
Amiodarone induced
pulmonary toxicity
Dagmara Reingardienė, Eduardas Keleras, Sonata Kerpauskienė
Key words: Amiodarone,
pulmonary toxicity.
Amiodarone (A) a widely used and highly efficacious
antiarrhythmic drug has been associated with a long list of side
effects. A pulmonary toxicity was first reported in 1980. It
occurs in 0.05-20% of treated patients and is one of the more
serious complications seen with A. It presents with cough,
dysprea, pulmonary infiltrates, weight loss, and occasionally
fever. We have analyzed clinical data and radiographs 41 patients
with short - term and 149 patients with long - term A therapy. A
induced pulmonary toxicity we didn't observe. We are linking it
with individual maintaining small doses A, which are safe.
Literatūra
1. Chendrasekhar A., Barke R.A., Druck P. // South Med. J. - 1996.
- Vol. 89. - P. 85.
2. Daniels C.J., Schutte D.A., Hammond S. et al. // Am. J.
Cardiol. - 1997. - Vol. 80. - P. 1113.
3. Donaldson L., Grant I.S., Naysmith M. R. et al. // Br. Med. J.
- 1997. - Vol. 314.- P.1832.
4. Goldstein I., Topilsky M., Segev D. et al. // Chest. - 1997. -
Vol. 111. - P. 1446.
5. Leonard A., Corris P., Parums D. // Br. Med. J. - 1997. - Vol.
314. - P.1831.
6. Massey T.E., Leeder R.G., Rafeiro E. et al. // Can. J. Physiol.
Pharmacol. - 1995. - Vol. 73. - P. 1675.
7. Olshansky B. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 1814.
8. Pichler W.J., Schindler L., Straubli M. et al. // Am. J. Med.
- 1988. - Vol. 85. - P.197.
9. Raeder E.A., Podrid Ph.J., Lown B. // Am. Heart J. - 1985. -
Vol. 109. - P. 975.
10. Reasor M.J., Ogle C.L., Walker E.R. et al. // Am. Rev. Respir.
Dis. - 1988. - Vol. 137. - P.510.
11. Reingardienė D.O.J. Antiaritmičeskaja efektivnost
peroralnova primenienija amiodarona: Dis. d-ra med. nauk. -
Kaunas, 1990. - Rus.
12. Reinhart P.G., Gairola C.G. // J.Toxicol. Environ. Health. -
1997. - Vol. 52. - P. 353.
13. Rotmensch H.H., Liron M., Tupilski M. et al. // Am. Heart. J.
- 1980. - Vol. 100. - P. 412.
14. Rotmensch H.H., Rotmensch S., Elkayam U. // Drugs. - 1987. -
Vol. 33. - P. 623.
15. Smith W.M., Lubbe W.F., Whitlock R. M. et al. // Am. J.
Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 1288.
16. Wilson B.D., Lippmann M.L. // Lung. - 1996. - Vol. 174. - P.
31.