Periferinių plaučių navikų rentgenodiagnostikos ypatumai

Vitalija Vitkienė, Konstantinas Romualdas Dobrovolskis
Vilniaus universiteto ligoninės "Santariškių klinikos" Radiologijos centras

Raktažodžiai: plaučių ligos, periferinis plaučių navikas.

Reziumė. 1994-1997 metais autoriai konsultavo 2694 plaučių ligomis sergančius ligonius iš įvairių Respublikos vietovių bei Vilniaus universiteto ligoninės "Santariškių klinikos" Pulmonologijos ir alergologijos klinikos. 135 ligoniams nustatyti pirminiai plaučių navikai, iš jų 50 periferiniai plaučių navikai. Nors tokie navikai gana gerai matomi plaučių fone, 4 ligoniams jie buvo nenustatyti, 12 - diagnozė buvo klaidinga.
Šiame darbe siekiama pabrėžti svarbiausius periferinio plaučių naviko požymius ir nustatyti pagrindines klaidų priežastis.

Lietuvoje yra gana daug ligonių, sergančių plaučių ligomis, o plaučių vėžiu serga kas ketvirtas onkologinis ligonis (24,5 proc.). Plaučių ligų diagnostika yra kompleksinė, tačiau pagrindiniu diagnostikos metodu lieka rentgenologinis, įskaitant ir kompiuterinę rentgeno tomografiją. Įvertinant ligos anamnezę, kliniką, laboratorinius duomenis, atlikus nuodugnų rentgenologinį, bronchologinį tyrimą, galima kartu nustatyti diagnozę. Tiriant kiekvieną ligonį, sergantį plaučių liga, pirmiausia reikia įsitikinti, kad jis neserga plaučių naviku, po to - tuberkulioze ir tik po to - patvirtinti kitą diagnozę.

Medžiaga ir metodika
Konsultacijoms ligoniai atvykdavo iš įvairių Lietuvos miestų ir rajonų ligoninių bei poliklinikų. 1994-1997 m. konsultavome 2694 plaučių ligomis sergančius ligonius. Iš jų 135 nustatėme pirminį plaučių naviką. Tyrimo duomenys pateikti lentelėje.
Ypatingą dėmesį skyrėme rūkaliams ir pacientams, kurių amžius buvo per 40 metų. Mūsų duomenys patvirtino nuomonę, kad plaučių navikais serga ir jaunesni - 35-40 metų ligoniai.

Lentelė. Pirminių plaučių navikų išaiškinimas 1994-1997 metais

Pirminio rentgenogramų analizavimo metu visame plaučių plote ieškodavome tiesioginio plaučių naviko požymio - įvairaus dydžio ovalios formos darinio. Pastebėję tokį darinį, traktuodavome kaip plaučių naviką ir atlikdavome papildomus tyrimus: įvairias rentgenogramas, tomogramas, bronchoskopiją, paimant medžiagos iš bronchų histologiniam tyrimui, skreplių ir nuoplovų laboratoriniam tyrimui, transbronchinę arba transtorakalinę darinių punkciją rentgeno kontrolėje, kompiuterinę rentgeno tomografiją.
Diferencinei diagnostikai pagal svarbą ir mūsų konsultacijų metu nustatytų ligų, kurių rentgeninis vaizdas gali būti panašus, dažnį sudarėme tokį plaučių ligų sąrašą:
1.Plaučių vėžys.
2. Tuberkuloma.
3. Vėžio metastazė.
4. Nepiktybinis navikas.
5. Plaučių abscesas.
6. Supūliavusi plaučių cista.
7. Inkapsuliuotas tarpskiltinis pleuritas.
8. Celominė perikardo cista.
9. Eozinofilinis infiltratas.
10. Septinės metastatinės pneumonijos židinys.
11. Infaktpneumonijos židinys.
12. Plaučių arterinė-veninė aneurizma.
13. Aortos aneurizma.
14. Plaučių arterijos aneurizma.
Diferencinei diagnostikai būtina labai gerai žinoti visų išvardytų ligų rentgenodiagnostinius simptomus ir ypatumus. Periferinius plaučių navikus sunkiausiai būdavo atskirti nuo pavienių vėžio metastazių, tuberkulomų ir nepiktybinių plaučių navikų. Per konsultacinį laikotarpį padarėme dvi diagnostines klaidas. Mūsų diagnozė buvo - periferinis plaučių vėžys, tačiau operuojant vienam ligoniui rastas nepiktybinis navikas (hamartoma), kitam - tuberkuloma. Tuberkuloma buvo nediagnozuota todėl, kad plaučiuose nebuvo jokių specifinių pakitimų, o pačiame darinyje - jokių apkalkėjimo elementų.
Konsultacijai atvyko dvi ligonės, įtarus periferinį plaučių naviką, tačiau rentgenologiškai gana lengvai nustatėme arterines-venines aneurizmas kairiajame plautyje. Rentgenoskopijos metu matėme darinio pulsaciją, jo ryšį su plaučio šaknimi, o kompiuterinėse rentgeno tomogramose pastebėjome, kad nuo plaučių šaknies į darinį eina kraujagyslės.

1 pav. 63 metų ligonė M.Z. Kairiojo plaučio apatinės skilties arterinė-veninė aneurizma: tiesinė priekinė plaučių rentgenograma, kairioji šoninė plaučių rentgenograma ir kompiuterinės rentgeno tomografijos vaizdo rekonstrukcija

Iš 50 ligonių, kuriems nustatėme periferinius plaučių navikus, 4 ligoniams atsiųstose rentgenogramose gydytojai rentgenologai darinių plaučiuose visiškai nepastebėjo, o 12 buvo įtariama visai kita liga. Iš 4 nepastebėtų navikų net 3 lokalizavosi kairiojo plaučio I segmente, todėl tiesinėje rentgenogramoje buvo pridengti aortos lanku. Dviems ligoniams šoninės rentgenogramos buvo nekokybiškos, o vienam ji visiškai neatlikta. Ketvirtajam ligoniui navikas lokalizavosi kairiojo plaučio apatinėje dalyje, todėl tiesinėje rentgenogramoje jis buvo matomas skrandžio oro pūslės fone, į jį nebuvo atkreiptas dėmesys. Visais šiais atvejais kokybiškai atlikus įprastinį rentgeno tyrimą (tiesinę, šoninę rentgenogramas ir rentgenoskopiją) diagnozė galėjo būti nustatyta jau pirminio tyrimo metu.
Iš 12 ligonių, kuriems buvo nustatyta visai kita diagnozė, net 5 ligoniams rastas griūnantis periferinis plaučių vėžys ir buvo traktuojamas kaip abscesas (3 ligoniams), ar supūliavusios cistos (2 ligoniams). Visiems šiems 5 ligoniams mūsų klinikoje buvo atlikti citologiniai skreplių tyrimai, rasta vėžinių ląstelių.

2 pav. 71 metų ligonis V.V. Griūnantis kairiojo plaučio vėžys: tiesinė priekinė ir kairioji šoninė plaučių rentgenogramos

Du ligoniai buvo nukreipti savo gydytojų kaip sergantys pneumonija, 2 -kaip sergantys tuberkulioze, tačiau visiems keturiems ligoniams nustatytas infiltraciniai augantis plaučių vėžys. Iš šių ligonių dviems rasta ryškių "takelių į šaknį".
Trys ligoniai nukreipti, kuriems siuntimo diagnozė buvo - inkapsuliuotas tarpskiltinis pleuritas. Jiems periferiniai navikai lokalizavosi subpleuraliai, todėl buvo sustorėjusi tarpskiltinė pleura. Diagnozę pavyko nustatyti atlikus šonines tomogramas, kuriose matomas multicentriškai augantis policikliškais kontūrais navikas. Tokį tyrimą beveik galima atlikti kiekviename stacionariniame rentgeno kabinete.

3 pav. 57 metų ligonis R.P. Periferinis dešiniojo plaučio vėžys. Pirminio rentgenologinio tyrimo metu manyta, kad tai yra perikardo celominė cista, tačiau kompiuterinės rentgeno tomografijos vaizdas (darinys policikliškais kontūrais, auglio tankio) būdingas periferiniam plaučių vėžiui: tiesinė priekinė, dešinioji šoninė krūtinės ląstos rentgenogramos ir kompiuterinė rentgeno tomograma

Siekdami nustatyti, kodėl daromos diagnostinės klaidos, analizavome pagrindinius mūsų stebėtus periferinio plaučių vėžio rentgenodiagnostinius požymius. Analizavome naviko dydį, formą, struktūrą, kontūrus, aplinkinių audinių būklę, "takelį į šaknį" bei kitus požymius.
Mūsų stebėtų periferinių plaučių navikų dydis buvo 0,4-6,0 cm. Tai tiesiogiai priklauso nuo ligos trukmės. Kaip pažymi dauguma autorių, navikas auga netolygiai. Iš vienos vėžinės ląstelės iki 1 mm3 navikas auga apie 7 metus, o nuo 1 mm3 iki 1 cm3 - 3 metus. Vėliau jis auga dar greičiau. Neteko stebėti mažo naviko augimo ilgesnio laiko, nes, nustačius diagnozę, visi ligoniai buvo nukreipti operaciniam gydymui. Tais atvejais, kai buvo matomos metastazės limfmazgiuose ar plaučiuose (5 ligoniai), navikas augdavo gana greitai, ir ligoniai žūdavo nuo komplikacijų.
Stebėtų ligonių periferinių navikų forma buvo apvali arba ovali. Apvalių darinių rasta 14 ligonių, apvalių su policikliškais kontūrais - 28, žvaigždutės formos - 6, netaisyklingos ovalios formos - 2 ligoniams. Policikliškumą, kaip ir dauguma autorių, mes vertinome kaip piktybinį multicentrinį periferinio naviko augimą, ir tai leido mums atskirti nuo tuberkulomos, metastazės bei nepiktybinių navikų.
Radus visai apvalų darinį, nors ir įtardavome periferinį naviką, pirmiausia stengdavomės paneigti pavienę metastazę. Dėl to nuodugniai ištirdavome ligonį, ieškodami pirminio židinio, analizuodavome anamnezę, rizikos faktorius. Morfologiškai ištirti pavyko ne visais atvejais.
Žvaigždutės formos darinių buvo mažiau. Jie labai gerai matomi kompiuterinėje rentgeno tomogramoje. Tokį vaizdą priimta vadinti "corona radiata". Nuo darinio linijos kaip spinduliai eina į plaučio audinį ir primena žvaigždutę. Bet jei "corona radiata" centre matomas bronchas, galima atmesti piktybinio naviko diagnozę. Iš literatūros, mūsų duomenimis, bronchas, priartėjęs prie periferinio naviko nutrūksta, arba susiaurėjęs nustumiamas į šalį.

4 pav. 68 metų ligonis V.S. Kompiuterinėse tomogramose stebimas darinys "corona radiata" tipo, tačiau jo centre gerai matomas bronchas

Periferinio naviko struktūrą labai gerai išryškina tiesinės ir šoninės tomogramos. Jose matomi sukalkėjimai, ertmės ir aplinkinių audinių būklė. Mūsų stebėtais atvejais navikų homogeniška struktūra buvo 17 ligonių, nehomogeniška dėl policikliško augimo - 21 ligoniui, irimą ir ertmių radome 11 ligonių, sukalkėjimų - 1 ligoniui. Esant galimybei, visais atvejais tikslinga atlikti kompiuterinę rentgeno tomografiją.
Ertmių gali atsirasti bet kokio dydžio darinyje. Jos geriausiai matomos kompiuterinėse rentgeno tomogramose. Ertmių sienelės dažniausiai esti nelygios, matosi tumoro mazgeliai, policikliškumas. Sienelių storis - apie 8 mm, tačiau buvo ir 4 mm storio sienelių. Neretai ertmėse matomas skystis. Atradus ertmę, būtina atlikti citologinius skreplių tyrimus. Daugumoje atvejų pavyksta rasti vėžinių ląstelių.
Išplitę kalcinatai dariniuose realiai mažina plaučių naviko tikimybę, ypač jei kalcinatai gerai matomi ir rentgenogramose. Vertindami kalcifikatus, mes naudojomės šia kalcinatų klasifikacija:
1. Koncentriški (laiminuoti) kalcifikatai yra būdingi tuberkuliozei arba grybelinei granulomai.
2. Gruzdinto kukurūzo formos kalcifikatai, išsidėstę netvarkingai, būdingi kremzliniams dariniams. Jie būdingi hamartomai ir kremzliniams navikams.
3. Židininių mazginių kalcinatų randama tiek nepiktybiniuose, tiek ir piktybiniuose navikuose: granulomose, hamartomose, amiloidomose ir net metastazėse (osteosarkomų, ar chondrosarkomų).
Sergant periferiniu piktybiniu naviku, fokaliniai noduliniai kalcinatai labai reti, nebent navikas apgaubia jau buvusią kalcinuotą granulomą. Jie nebūna išsidėstę bet kaip, arba arti mazgelio centro. Nors rasti kalcinatai mažina periferinio piktybinio naviko tikimybę, bet šios diagnozės dar nepaneigia.

5 pav. 69 metų ligonis M.V. Kairiojo plaučio tuberkuloma, matoma rentgenogramose, o kalcinatai labai gerai išryškėja kompiuterinėse tomogramose: tiesinė priekinė plaučių rentgenograma, kairioji šoninė plaučių rentgenogramos ir kompiuterinė rentgeno tomograma

"Takelį į šaknį" stebėjome 8 ligoniams. Šiems ligoniams navikas augo infiltruodamas plaučių audinį, jo kontūrai buvo neryškūs. "Takelis į šaknį" būdingas ir tuberkuliozei, ir piktybiniam periferiniam plaučių navikui. Tačiau tuberkuliozės atveju "takelį į šaknį" sudaro peribronchiniai pakitimai, o piktybinio naviko atveju jis atsiranda dėl limfangoito. Rentgenogramose nustatyti "takelio į šaknį" priežastį labai sunku, tačiau kompiuterinės rentgeno tomografijos vaizduose, atitinkamai juos kompiuteriu perdirbant ir rekonstruojant, galima.
Daugumai mūsų stebėtų ligonių aplinkiniai audiniai apie naviką buvo nepakitę, nes ligoniai buvo senyvo amžiaus, kuriems plaučiuose buvo išreikšta difuzinė pneumosklerozė, emfizema.
Metastazes plaučiuose nustatėme 5 ligoniams. Keturiems ligoniams jie buvo patrachėjiniuose arba plaučių šaknų limfmazgiuose, vienam - plaučiuose ir tarpuplaučio limfmazgiuose.

Išvados
1. Gydytojai rentgenologai, tirdami ligonius, pirmiausia privalo atmesti bet kokius plaučių vėžio rentgenologinius požymius.
2. Siekiant pagerinti plaučių navikų diagnostiką, būtina ypatingą dėmesį skirti rentgenologinių tyrimų kokybei ir panaudoti visas rentgeno diagnostikos galimybes.
3. Visais neaiškiais atvejais būtina atlikti kompiuterines rentgeno tomografijas.
4. Transbronchinės ir transtorakalinės darinių plaučiuose punkcijos rentgeno kontrolėje daugeliu atvejų padeda patvirtinti plaučių naviko diagnozę.

Peculiarities of radiological diagnosis of perfipheral tumors of the lungs
Vitalija Vitkienė, Konstantinas Romualdas Dobrovolskis

Key words: diseases of the lungs, peripheral tumors of the lungs.
2694 patients with the diseases of the lungs from Pulmonology and Alergology clinic of Vilnius University Hospital "Santariškių klinikos" and outside Vilnius were consulted by the authors. 135 cases of primary tumors of the lungs were revealed, 50 of them were peripheral ones. Tumors were not revealed in 4 cases; in 12 cases diagnosis was wrong regardless of good imaging of the tumors.
The main features of the peripheral tumors of the lungs and the main reasons of misdiagnoses are described in the article.

Literatūra
1. Armstrong P., Reznek R.H., Philips R.R. // Eur. Respir. Soc. J.- Vol. 1.- Lund.- Sheffield, 1995.- P. 137-144.
2. Huston J., Muhn J.R. // Radiology.- 1987.- Vol. 13.- P. 781-485.
3. Kunigėlis G., Rimša E. Plaučių vėžys / KMI.- K., 1986.- P. 24-25.
4. Nathan M.H., Collins V.P., Adams R.A. // Radiology.- 1962.- Vol. 79.- P. 221-232.
5. Scagliotti G.U. // Eur. Respir. Soc. J.- Vol. 1.- Lund.- Sheffield, 1995.- P. 97-98.
6. Stanaitis J., Lapinskas V., Bagdonas P. Riboti plaučių šešėliai.- V., 1980.- P. 41-42.
7. Woodring J.H., Fried A.W., Chuany V.P. // Am. J. Roentgenol.- 1980.- Vol. 135.- P. 1269-1271.
8. Volin J.M. Periferičeskij rak I šasrovidnije obrazovanija v legkich.- M., 1964.- S. 54-56.- Rus.

Turinys