Laima Dobrovolskienė
Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika
Raktažodžiai: tarpuplaučio organai, kompiuterinė tomografija.
Reziumė. Straipsnyje aptariama ankstyva pakitimų tarpuplautyje diagnostikos reikšmė, atliekant kompiuterinę tomografiją. Kompiuterinė tomografija turi būti atliekama po rentgenologinio tyrimo tuomet, kai šio tyrimo duomenys mažai informatyvūs. KT įgalina išskirti pagrindinius tarpuplautyje esančius audinius ir struktūras - riebalus, limfinius mazgus, kraujagysles, bronchus, trachėją, čiobrialiaukę, stemplę ir paraspinalinius audinius. Straipsnyje taip pat aptariama KT tyrimo metodika, pateikiami įvairiuose krūtinės ląstos lygiuose (aukščiuose) esančių tarpuplaučio anatominių struktūrų dydžio rodikliai bei lokalizacija, tarpuplautyje esančių limfmazgių klasifikacija, aptariamos indikacijos tarpuplaučio organų KT tyrimams. Taip pat pateikiama ligonių, tirtų Kauno medicinos universiteto klinikų Radiologijos klinikoje dėl įvairios tarpuplaučio organų patologijos, KT tyrimo duomenų analizė.
Radiologinė diagnostika turi labai didelę reikšmę siekiant kuo anksčiau diagnozuoti patologinius pakitimus krūtinės ląstoje ir skirti adekvatų bei efektyvų gydymą. Jei radiologinė plaučių pakitimų interpretacija dažnai pakankama, remiantis įprastiniais rentgenologiniais (rentgenoskopija, rentgenografija, tomografija ir pan.) tyrimais, tai patologinių pokyčių diagnostika tarpuplautyje dažnai yra komplikuota [8]. Šiais atvejais įprastinių rentgenologinių tyrimų dažnai nepakanka, todėl tenka atlikti kompiuterinę tomografiją - tyrimą, įgalinantį "supjaustyti" tiriamąją anatominę sritį sluoksniais. Taip kompiuterinė tomografija (KT) įgalina išskirti pagrindinius tarpuplautyje esančius organus ir struktūras: riebalinį audinį, limfinius mazgus, arterijas, venas, čiobrialiaukę, trachėją, bronchus, stemplę ir paraspinalinius audinius [7]. Kiekvienu atveju, kai įtariama tarpuplaučio organų patologija, pirmiausia atliekama įprastinė rentgenograma ir tik tada, kai šis tyrimas yra mažai informatyvus ar norima patikslinti patologinio proceso išplitimą, įvertinti pokyčių struktūrą bei nustatyti ryšį su aplinkiniais audiniais, būtina kompiuterinė tomografija [6].
Tyrimo technika
Atliekant krūtinės ląstos KT tyrimą, ligonis paguldomas ant
nugaros su iškeltomis virš galvos rankomis. Pradinis tyrimo taškas
( orientyras ) - viršutinieji raktikaulių kraštai. Nuo šios
srities iki pat apatiniųjų plaučių laukų dalių (priklausomai
nuo ieškomų pakitimų, KT tyrimo ribos gali kisti) atliekama
topograma - KT vaizdas panašus į krūtinės ląstos
rentgenogramą ir atlieka orientyro vaidmenį planuojant KT
tyrimo apimtį. Kompiuterinių tomografinių pjūvių skaičius
parenkamas individualiai, atsižvelgiant į diagnostikos tikslą.
Kai klinikiniai ir rentgenologiniai duomenys leidžia įtarti
gerybinį procesą tarpuplautyje, galima apsiriboti tik
pakitusios zonos KT skenavimu, tačiau jei turimi duomenys rodo
piktybinį pakitimą mediastinume su galimu išplitimu ar
metastazavimu į gretimus organus (pvz., kepenis) KT tyrimas išplėstinis.
Priklausomai nuo ieškomų pakitimų dydžio, KT pjūvio storis
gali svyruoti nuo 2 iki 10 mm, esant 1-10 mm pločio "žingsniui".
Tyrmo metu ligonis turi sulaikyti kvėpavimą, neryti seilių.
Asmenims, kuriems sunku sulaikyti kvėpavimą, reikia
rekomenduoti kvėpuoti tolygiai, bet negiliai. KT tyrimo metu,
siekiant tiksliau išskirti kraujagysles nuo aplinkinių
tarpuplaučio audinių, būtina atlikti intraveninį kontrastinį
KT vaizdo sustiprinimą. Šiam tikslui naudotini nejoniniai (Sol.
Omnipaque ar Sol. Ultravist) kontrastiniai preparatai, jų švirkščiama
į veną 20 - 100 ml ( priklausomai nuo tiriamojo asmens kūno
svorio). Jei turima KT aparatūra įgalina atlikti "bolus"
KT angiografiją, naudojama apie 80 ml nejoninių kontrastinių
preparatų (jodo kiekis - 300 - 320 mg/ml), jų švirkščiama į
kraujagyslę 2 ml/sek. greičiu, ir pradedama skenuoti praėjus
30 sekundžių nuo kontrastinės medžiagos injekcijos [10]. Taip
KT pjūviuose ir po to atliktuose rekonstrukciniuose vaizduose
galima vertinti kraujagyslių apimtį, jų kiekį, eigą ir
lokalizaciją, nustatyti jų ryšį su gretimomis struktūromis
ar patologiniais pakitimais [1].
Anatominiai duomenys
Krūtinės ląstą KT tyrimo požiūriu galima sąlyginai
skirstyti į 10 lygių (aukščių).
1. Plaučių viršūnių aukštyje tarpuplautyje išskiriama
riebalinio audinio apsupta trachėja. Jos skersmuo - 1,9 cm, krūtininėje
dalyje - 1,5-2,5 cm. Aplinkinio riebalinio audinio tankis -50-150
Hv (Haunsfieldo vienetų). Šiame lygyje diferencijuojasi
brachiocefalinės venos, a.carotis communis (jų skersmuo 0,5-1,2
cm), taip pat a.subclavia (0,8-1,2 cm skersmens) ir stemplė.
2. Krūtinkaulio rankenos aukštyje matomas brachiocefalinės
venos, o truncus brachiocephalicus dešinėje skersmens vidurkis
siekia 1,7 cm.
3. Aortos lanko aukštis. Jo lygyje galima matuoti aortos lanko
plotį ( jis siekia nuo 2,0 iki 3,6 cm). Paratrachealiai ir ties
aortos lanku galima matyti smulkius 0,5-0,7cm limfinius mazgus.
Dešiniau aortos lanko galima išskirti v.cava superior ( 1,4-2,4
cm skersmens ir +30+45 Hv tankio). Virš aortos lanko ir krūtinkaulio
- čiobrialiaukės ložė. Čiobrialiaukės tankis žmonėms iki
20 metų svyruoja nuo +25 iki +65 Hv, vyresniems nei 40 metų jos
tankis atitinka riebalinio audinio tankį (t.y. sudaro -50-100 Hv).
4. Aortos - plaučių lango aukštis. Šiame lygyje skiriamas
riebalinis tarpuplaučio audinys, galima nustatyti kylančiosios
ir nusileidžiančiosios aortos dalių skersmenį (kylančiosios
aortos dalies skersmuo siekia 2,8-3,8 cm, nusileidžiančiosios -1,9-3,8
cm). Kraujo tankis aortoje +35+50 Hv.
5. Trachėjos bifurkacijos lygis. Šiame aukštyje galima matuoti
truncus pulmonalis (jo skersmuo 2,1 - 3,0 cm) ir iš jo išeinančią
a.pulmonalis (1,5-2,2 cm skersmens). KT vaizde galima išskirti
ir stemplę, taip pat - v. azygos (0,4-0,5 cm skersmens).
6. Dešiniosios plautinės arterijos aukštis. Intraperikardinės
dešiniosios a. pulmonalis dalies skersmuo šiame aukštyje
svyruoja 1,5 - 2,6 cm ribose. Ties kairiuoju šoniniu slankstelio
kūno paviršiumi galima išskirti 0,3 - 0,4 cm skersmens v.
hemiazygos.
Šiame lygyje išskiriamas ir dešiniojo pagrindinio broncho
spindis.
7. Kairiojo prieširdžio lygmuo. Jo aukštyje išskiriama
nusileidžiančioji aortos dalis, stemplė ir kairysis prieširdis.
8. Viduriniojo širdies skersmens aukštis. Jame išskiriamas
bendras širdies šešėlis, stemplė, nusileidžiančioji aortos
dalis.
9. Diafragmos aukštis. Šiame lygyje nustatoma diafragminė širdies
padėtis - masyvus kairysis skilvelis, distalinė dešiniojo širdies
skilvelio dalis. Dešiniau širdies išskiriamas diafragmos
kupolas, už širdies - stemplė, nusileidžiančioji aortos
dalis ir v.azygos.
10. Diafragmos kojyčių aukštis. Matomos diafragmos kojytės,
apjuosiančios nusileidžiančiąją aortos dalį. Riebalinio
audinio fone gali būti matomos v.azygos ir v.hemiazygos.
Indikacijos tarpuplaučio organų kompiuterinei
tomografijai
1. Tarpuplaučio lipomos.
2. Mediastinumo cistos.
3. Neurinomos.
4. Užkrūtinkaulinis gūžys.
5. Timomos.
6. Limfomos ir limfogranuliomatozė.
7. Stemplės vėžys (išplitimo laipsniui nustatyti).
8. Trachėjos vėžys (išplitimo laipsniui nustatyti).
9. Stemplės ir trachėjos svetimkūniai.
10. Kitais radiologinės diagnostikos metodais neišdiferencijuojama
tarpuplaučio patologija.
11. Fibrozuojantis mediastinitas.
12. Aortos ir kitų tarpuplaučio kraujagyslių pakitimai (aneurizmos
su disekacija ).
13. Perikardo ligos.
14. Širdies patologija (atliekant tik dinaminę KT su "bolus"
angiografija).
Kompiuterinė tomografija turi labai svarbią reikšmę tarpuplautyje esančių limfmazgių lokalizacijai ir dydžiui nustatyti. Gali būti išskiriami priekinio, vidurinio ir užpakalinio tarpuplaučio limfmazgiai [4, 13].
I. Priekinis tarpuplautis:
1. Sternaliniai (krūtinkauliniai) limfmazgiai.
2. Prevaskuliariniai limfmazgiai.
3. Preaortiniai limfmazgiai.
4. Prekavaliniai limfmazgiai.
5. Bronchomediastininiai limfmazgiai.
6. Poraktikauliniai limfmazgiai.
7. Poraktikauliniai limfmazgiai.
8. Jugularis interna limfmazgiai.
II. Vidurinysis tarpuplautis:
1. Paratrachėjiniai limfmazgiai.
2. Trachėjobronchiniai limfmazgiai.
3. Bronchopulmoniniai limfmazgiai.
4. Bifurkaciniai limfmazgiai.
5. V.pulmonalis limfmazgiai.
III. Užpakalinis tarpuplautis:
1. Paraezofagealiniai limfmazgiai.
2. Paraaortiniai limfmazgiai.
3. Interkostaliniai limfmazgiai.
Amerikos torakalinė draugija (American Thoracic Society) siūlo
kitą limfmazgių tarpuplautyje klasifikaciją [4,13]:
1. Dešinieji viršutiniai paratrachėjiniai limfmazgiai.
2. Kairieji viršutiniai paratrachėjiniai limfmazgiai.
3. Dešinieji apatiniai paratrachėjiniai limfmazgiai.
4. Kairieji apatiniai paratrachėjiniai limfmazgiai.
5. Aortopulmoniniai limfmazgiai.
6. Priekiniai tarpuplaučio (prevaskuliariniai limfmazgiai).
7. Bifurkaciniai limfmazgiai.
8. Paraezofaginiai limfmazgiai.
9. Dešiniojo ir kairiojo pulmonalinio raiščio limfmazgiai.
10. Dešinieji tracheobronchiniai limfmazgiai.
11. Kairieji peribronchiniai limfmazgiai.
13. Viršutinieji diafragminiai limfmazgiai.
Kai kurių patologinių pakitimų tarpuplautyje
kompiuterinė tomografinė interpretacija
1. Įvairių aortos dalių aneurizmos.
Žinant įvairiuose tarpuplaučio lygmenyse aortos dalių
skersmenis, KT pjūvių vaizduose galima nesunkiai diagnozuoti
aneurizmatinius kraujagyslės išplitimus. Šiais atvejais, labai
dažnai tikslingas intraveninis kontrastinis KT vaizdo
sustiprinimas, tačiau kai kada, ypač kai ligos simptomai išreikšti,
šią patologiją galima nustatyti ir be kontrastavimo (1pav.).
1 pav. 38 metų lig. Nusileidžiančios aortos dalies aneurizma
2. Tarpuplaučio lipomos.
Lygiais kraštais, atsiribojantys nuo greta esančių struktūrų,
homogeniški, riebalinio tankumo ( - 40 - 100 Hv ) dariniai -
tipinis mediastinumo lipomai būdingas vaizdas (2 pav.).
2 pav. 68 metų lig. Tarpuplaučio lipoma
3. Padidėjusios skydliaukės mazgai.
KT vaizduose šie pakitimai dažniausiai būna ribotais, lygiais,
nehomogeniškais mazgais, +50+75 Hv tankio [9,12]. Kartais šie
židiniai gali turėti cistozinių prašviesėjimų ar kalcinatų
(3 pav.).
3 pav. 76 metų lig. Dešinėje skydliaukės skiltyje mazgas
4. Timomos.
Timomos dažniausiai lokalizuojasi priekiniame tarpuplautyje,
aortos lanko aukštyje būna ovalios ar apvalios formos [5]. KT
vaizde timomoms būdingi lygūs, ryškūs kraštai, tankis + 30 +
55 Hv (4 pav.).
4 pav. 56 metų lig. Priekiniame tarpuplautyje tymoma
5. Perikardo cistos.
KT vaizde būdingas homogeniškos struktūros, cistozinis ( +5 +17
Hv ) darinys perikarde, turintis lygias, pakankamai aiškias
ribas [3] (5 pav.).
5 pav. 28 metų lig. Pericardo cista
6. Limfogranuliomatozė.
KT vaizdui būdingi pavieniai ar daugybiniai įvairios apimties
padidėję limfmazgiai, kai kada sudarantys tarpusavio
konglomeratus ar susiję su gretimais organais [2]. Limfmazgių
tankis siekia +35 +60 Hv [11]. Padidėję limfmazgiai gali
spausti trachėją ar bronchus (6 pav.).
6 pav. 19 metų lig. Limfogranuliomatozė
7. Trachėjos navikai.
KT vaizde galima labai tiksliai nustatyti naviko apimtą trachėjos
plotą, išmatuoti susiaurėjusį trachėjos spindį, įvertinti
infiltruotas jos sieneles ir nustatyti pakitimų ryšį su
gretimomis struktūromis (7 pav.).
7 pav. 52 metų lig. Trachėjos navikas
8. Fibrozuojantis mediastinitas.
Riebalininio priekinio tarpuplaučio audinio fone matomos pavienės
ar daugybinės fibrozinio audinio salelės, nehomogeniškas
riebalinis audinys (8 pav.) [14].
8 pav. 50 metų lig. Fibrozuojantis mediastinitas
Išvados
1. Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas turi būti atliekamas
tik po to, kai įprastinis rentgenologinis tyrimas nebuvo
pakankamai informatyvus.
2. KT įgalina palyginti įvairaus tankio ir struktūros
tarpuplaučio audinius ir elementus, nusakyti jų tarpusavio ryšį,
lokalizaciją.
3. Naudojant kontrastinį KT vaizdo sustiprinimą intraveniškai
švirkščiamaisiais nejoniniais kontrastiniais preparatais
galima kokybiškai išskirti kraujagyslines tarpuplaučio struktūras.
4. Kompiuterinė tomografija įgalina tiksliau nei
rentgenologinis tyrimas įvertinti tarpuplaučio limfmazgių būklę.
5. KT turi labai svarbią reikšmę diagnozuojant aneurizmatinius
tarpuplaučio kraujagyslių išsiplėtimus, įvairaus pobūdžio
navikus bei cistas, limfogranuliomatozę, uždegiminius pokyčius
mediastinume.
Role of computed
tomography in diagnosis of anatomical structures and pathological
changes of mediastinum
Laima Dobrovolskienė
Key words: computed tomography,
mediastinum.
The value of thoracic CT is greatest in the study of the
mediastinum. With conventional radiography pathologic processes
cannot be detected unless they produce a contour abnormality of
the lung - mediastinal interface. With its superior contrast
resolution CT readily distinguishes vessels, lymph nodes and
masses from the surrounding fat. The chest radiograph remains the
screning procedure of choice the thorax. When a mediastinal
abnormality is suspected, CT should be the next procedure. CT can
separately visualize the basic mediastinal anatomic components:
fat, lymph nodes, veins and arteries, airways, thymus, esophagus
and the paraspinal tissues. Technique of CT scaning of the
mediastinum, contrast media using, technical parameters of
scaning and diagnostic possibilities of CT are discussed in this
article. Anatomical correlation of different parts of some
mediastinal levels, indications of different kinds of lymph nodes
also are observed in this article. At last there are some
examples of different mediastinal pathological changes, wich were
detected by CT technique in Kaunas Medical University Radiology
Clinic.
Literatūra
1. Aronberg D.J, Glarer H.G., Madsen K., Sagel S.S. // J. Comput.
Assist. Tomogr. -1984.- Vol. 8.- P. 247-250.
2. Castellino R. A. // Radiology.- 1988.- Vol.169.- P. 269-270.
3. Demos T.C., Budorick N.E., Posniak H.V. // J. Comput. Assist.
Tomogr.- 1989. -Vol.13.- P. 132-133.
4. Genereux G.P., Howie J.L. // Am. J. Roentgenol.- 1984.- Vol.142.-
P. 1095 - 1100.
5. Glazer H.S., Siegel M.J., Sagel S.S. // Am. J. Roentgenol.-
1989. - Vol. 152.- P. 1173-1177.
6. Heron C.W., Husband E.J., Williams M.P. // Radiology.- 1988.-
Vol.167.- P. 647-651.
7. Naidich D.P., Zerhouni E.A., Siegelman S.S. Computed
Tomography of the Thorax.- New York, 1984.
8. Petterson H.A. Global Text book of Radiology.- Oslo, 1995.
9. Pugatch R.D., Faling L.J., Robbins A.H., Spira R. // Am. J.
Roentgenol.- 1980.- Vol.134.- P. 685-694.
10. Rogalla P., Mutze G., Hamm B. Body CT. State - of - the - Art.-
Munchen, 1996.
11. Shapezo L.G., Blank N., Young S.W. // J. Comput. Assist.
Tomogr.- 1983.- Vol. 7.- P. 242-244.
12. Spizarny D.J., Rebner M., Gross B.H. // J. Comput. Assist.
Tomogr.- 1987.- Vol.11.- P. 990-993.
13. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography.- 2 nd ed.-
Boston, 1994.
14. Weinstein J.B., Aronberg D.J., Sagel S.S. // Am. J.
Roentgenol.- 1983.- Vol.141.- P. 247-251.