Scintigrafinė ir rentgenografinė plaučių arterijos trombembolijos diagnostika

Nemira Jurkienė, Juozas Kiudelis, Zigmundas Satkevičius
Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika

Raktažodžiai: perfuzinė scintigrafija, rentgenografija, plaučių arterijos trombembolija.

Reziumė. Straipsnyje pateikiama plaučių tromboembolijos radionuklidinės diagnostikos metodika, rentgenografiniai požymiai, rezultatų vertinimo kriterijai ir jų statistinis patikimumas, scintigrafinių tyrimų duomenys lyginti su rentgenografiniais duomenimnis. Pateikiama šių tyrimų diagnostinė vertė.

Klinikiniai PATE požymiai labai nespecifiniai, kadangi jos simptomus gali simuliuoti daugelis kitų ligų. Todėl diagnozė turi būti patvirtinama objektyvių tyrimų duomenimis. Tiksliausias diagnostikos metodas yra pulmoangiografija ir dešiniosios širdies dalių kateterizacija.Tačiau šis kombinuotas tyrimas yra invazinis, jam reikia specialios ir brangios aparatūros, jis gali sukelti ir komplikacijų.Visiems ligoniams, kuriems įtariama PATE, jo atlikti paprasčiausiai neįmanoma, todėl pradžioje atliekami kiti neinvaziniai radiologiniai tyrimai [3, 3a].
PATE diagnostikai naudojamas rentgenologinis tyrimo metodas. Atliekamos standartinės apžvalginės rentgenogramos. Rentgenografiniai PATE požymiai yra šie: pažeistos srities oligemija su pleonemija nepažeistoje dalyje (Vestermarko požymis), diskinės atelektazės (lėkštės, disko formos), židininiai pakitimai plaučiuose, plaučių infarktas, plaučių šaknies prasiplėtimas, deformacija, dešiniojo prieširdžio ir skilvelio padidėjimas, viršutinės tuščiosios venos ir neporinės venos prasiplėtimas, plautinio kamieno prasiplėtimas, diafragmos relaksacija, skystis pleuros ertmėje [1, 2, 5, 6]. Dauguma rentgenologinių požymių nėra specifiški, todėl, jei rentgenograma be rentgenologinių pakitimų, atmesti PATE negalima [3, 3a, 6].
Spiralinė KT su bolus kontrastavimu įgalina geriau vizualizuoti tokius rentgenologinius PATE požymius, kaip kraujagyslių amputaciją, oligemiją ir pleonemiją, plaučių infarktą, plaučių šaknies pakitimus bei kitus mažiau specifiškus (diskinė atelektazė, skystis pleuros ertmėje, diafragmos relaksacija) požymius. KT tyrimas nėra plačiai taikomas diagnozuojant PATE, dažniausiai ji nustatoma atsitiktinai tiriant ligonius dėl kitos patologijos [1].
Kadangi standartinis rentgenografinis metodas diagnozuoti plaučių arterijos trombembolijai yra nespecifinis, tai diagnozei patikslinti naudojami radionuklidiniai tyrimo metodai [4, 6]. Plaučių kapiliarinei kraujotakai tirti naudojama perfuzinė scintigrafija, o ventiliacijos tyrimui- inhaliacinė scintigrafija. Jei perfuzinė scintigrama normali, šviežios PATE galimybė atmetama. Kombinuojant abi, t. y. perfuzinę ir inhaliacinę scintigrafijas, PATE diagnostikos jautrumas viršija 90 proc.; jei atliekamas tik perfuzijos tyrimas, metodo jautrumas- apie 75 proc. [4, 7].
PATE diagnostikos patikimumas, naudojant radionuklidinius perfuzijos ir ventiliacijos tyrimus ir derinant juos su rentgenologinio tyrimo duomenimis, yra šis [4, 7]:
1. Didelis patikimumas (90 proc.), kai scintigramose matomi perfuzijos defektai mažiausiai dviejuose segmentuose arba viename segmente ir dviejuose ar daugiau subsegmentuose. Nėra ventiliacijos pakitimų. Yra arba ne PATE būdingų rentgenologinių požymių.
2. Vidutinis patikimumas (75 proc.), kai scintigramose matomas vienas segmentinis perfuzijos defektas arba 2-3 subsegmentiniai perfuzijos defektai. Ventiliacijos pakitimų nėra. Yra arba ne PATE būdingų rentgenologinių požymių, jei jų yra, rentgenografiniai požymiai dydžiu ir lokalizacija atitinka perfuzijos pakitimus.
3. Mažas patikimumas (10 proc.), kai scintigramose matomi mažiau nei du subsegmentiniai defektai nepriklausomai nuo to, yra ar ne ventiliacijos pakitimų, jei jų yra, ventiliacijos defektai mažesni už perfuzijos. Yra arba ne PATE rentgenologinių požymių ir kai rentgenografiniai pakitimai didesni už scintigrafinius perfuzijos sutrikimus.
4.Neapibrėžtas patikimumas, kai scintigramose matomi ventiliacijos ir perfuzijos pakitimai prieštaringi arba panašūs (obstrukcinės plaučių ligos). Nėra rentgenologinių PATE požymių arba esami rentgenologiniai pakitimai didesni už perfuzijos pakitimus ir nebūdingi PATE (plaučių edema ir kt. ). Norint šios kategorijos ligoniams diagnozuoti PATE, būtina atlikti angiografiją. Apie 20-30 proc. šios grupės ligonių angiografiškai diagnozuojama PATE [4, 7, 5].
Mūsų radionuklidinės diagnostikos skyriuje atliekama tik perfuzinė plaučių scintigrafija. Plaučių ventiliacijos tyrimai neatliekami, nes nėra reikiamos įrangos.

Tyrimo metodika ir ligonių kontingentas
Visiems tirtiesiems ligoniams atliktos apžvalginės rentgenogramos stacionariniu rentgeno aparatu "TUR DG-12" arba portatyviniu "Philips" firmos rentgeno aparatu "Practix-100". Apšvitinimo dozė - 1-3mGy.
Perfuzinę plaučių scintigrafiją atlikome su "Picker" firmos "Dayna 4/15" gama kamera ir "PDP 11/40" kompiuteriu. Daviklį priglausdavome taip, kad jo matymo laukas apimtų abu plaučius. Radioindikatoriumi naudojome radiotechneciu (99mTc) žymėtąjį makroalbuminą. Dalelių dydis - 10-40 mikrometrų. Makroalbuminą- 99mTc injekuodavome ligoniui gulint ant nugaros. Scintigramas registruodavome praėjus 5-10 min. po radioindikatoriaus sušvirkštimo priekinėje, nugarinėje, kairėje šoninėje ir dešinėje šoninėje projekcijose. Tyrimas neturėjo jokios įtakos paciento savijautai, nes sušvirkščiama tik 100-200 tūkstančių dalelių, kurios užkimšdavo kapiliarus, o plaučiai turi apie 500 milijardų kapiliarų. Per keletą valandų baltymines daleles suardo makrofagai. Apšvitinimo dozė visam kūnui - 0,12mGy, o plaučiams - 2,6mGy.
Ištyrėme 23 ligonių, gydytų KAK Pulmonologijos, Kardiologijos klinikose bei centrinėje reanimacijoje, kuriems buvo įtarta PATE. Jiems atlikome perfuzinę plaučių scintigrafiją, šių pacientų rentgenologiniai duomenys rinkti iš KAK Centrinio bei Kardiologijos klinikos rentgeno skyriuose atliktų rentgenogramų ir jų aprašymų. Iš šio kontingento 20 ligonių rentgenogramos buvo padarytos 3-7 dienomis anksčiau nei perfuzinė plaučių scintigrafija.

1 lentelė. Plaučių scintigrafijos duomenų analizė

**susirgimai diferencijuoti rentgenu.

Rezultatai ir jų aptarimas
Perfuzines scintigramas vertinome kokybiškai ir kiekybiškai.Vertindami kokybiškai, nustatėme formą, dydį ir radioindikatoriaus pasiskirstymą visose projekcijose. Normoje makroalbumino - 99mTc pasiskirstymas abiejuose plaučiuose buvo tolygus (1 pav.). Vertindami kiekybiškai, abiejų plaučių scintigramas dalijome į 3 dalis: viršutinę, vidurinę ir apatinę. Abiejų plaučių suminį radioindikatoriaus kaupimąsi prilyginome 100 proc. Nuo šio aktyvumo apskaičiuodavome, kiek procentų radioindikatoriaus susikaupė kiekvienoje scintigramos dalyje. Dešiniojo plaučio radioaktyvumas 5-10 proc. gali būti didesnis ir normoje, be to, radioindikatoriaus kaupimasis plautyje šiek tiek didėja iš viršaus žemyn. Jei aktyvumas kurioje nors plaučio dalyje buvo mažesnis nei 10 proc., įtarėme kapiliarinės kraujotakos sutrikimą.
Rentgenologiškai buvo įtariama PATE, remiantis būdingu rentgenografinių požymių deriniu, t.y. plaučių piešinio ir parenchimos pakitimais (pažeistos dalies oligemija, pleonemija nepažeistose plaučių dalyse, kraujagyslių amputacija, židininiai pakitimai, diskinės atelektazės, plaučių infarktas); plaučių šaknies pakitimais (prasiplėtimas, deformacija); širdies ir stambiųjų kraujagyslių pakitimais (dešiniojo prieširdžio ir skilvelio padidėjimas, plautinio kamieno prasiplėtimas, viršutinės tuščiosios venos ir neporinės venos prasiplėtimas); diafragmos relaksacija ir skystis pleuros ertmėje; kai minėtųjų požymių būdavo du arba daugiau.
Atlikus perfuzinę plaučių scintigrafiją, 34,8 proc. tirtųjų ligonių neradome kraujotakos sutrikimų (1 pav.), 65,2 proc. ligonių nustatyta kapiliarinės kraujotakos sutrikimų: 47,8 proc. diagnozuota PATE (2 pav.), 8,7 proc. - lėtinis obstrukcinis bronchitas, 4,35 - lėtinis bronchitas ir fibrozinių sklerotinių pakitimų po buvusios plaučių tuberkuliozės, 4,35 proc. - plaučių edema (1 lent.). Gauti duomenys rodo, kad metodo jautrumas, diagnozuojant PATE, yra 73,3 proc., o specifiškumas mažesnis, nes plaučių kraujotaka sutrinka ne tik sergant PATE, bet ir kitomis plaučių ligomis. Mūsų tyrimo duomenys yra panašūs į literatūroje pateiktus duomenis [3, 7].

1 pav. Normalios plaučių perfuzinės scintigramos: yra kardiomegalijos požymių (priekinė projekcija, dešinė šoninė projekcija, nugaros projekcija, kairė šoninė projekcija).

2 pav. Pakitusios plaučių perfuzinės scintigramos ir krūtinės ląstos rentgenograma be PATE būdingų požymių, esant plaučių arterijų trombembolijai (Priekinė projekcija, dešinė šoninė, nugaros, kairė šoninė projekcijos; rentgenograma - priekinė proekcija).

Atlikus krūtinės ląstos rentgenografiją, PATE buvo įtarta 30,4 proc. tirtųjų ligonių (8,7 proc. ne pirminio, o pakartotinio tyrimo metu), iš jų 26,05 proc. diagnozuota PATE, 4,35 proc. diagnozė nepasitvirtino (trūko klinikinių duomenų, nebuvo ir scintigrafinių plaučių kraujotakos sutrikimų). Iš visų tirtųjų ligonių, kuriems buvo diagnozuota PATE (47,8 proc), tiriant rentgenu, ji nepasitvirtino 21,75 proc. (2 lent.).

2 lentelė. Rentgenologinių duomenų analizė

Derinant abu tyrimo metodus, ne tik pagerėja PATE diagnostika, bet ir tikslingiau galima atrinkti ligonius pulmoangiografijai. Pastarajai tikslinga nukreipti ligonius tais atvejais, kai scintigramose randamas vieno židinio kraujotakos sumažėjimas arba daugiažidininiai pakitimai, bet ligoniai serga obstrukcinėmis plaučių ligomis, o rentgenologiniai požymiai nėra būdingi vienam susirgimui.

Išvados
1. Jei nerandama rentgenografinių požymių, dar negalima atmesti PATE diagnozės, todėl visais atvejais tikslinga atlikti perfuzinę plaučių scintigrafiją, kuri įgalina dideliu jautrumu nustatyti plaučių kraujotakos sutrikimus, o rentgenografinis tyrimas informatyvus jiems diferencijuoti.
2 Jei perfuzinės scintigramos normalios, PATE diagnozę galime atmesti.
3. Jei perfuzinėse scintigramose randama daugiažidininių defektų, o tiriant rentgenu nerandama pakitimų, būdingų kitoms ligoms, kurios sukelia kraujotakos sutrikimų, galima įtarti PATE, nepriklausomai yra PATE rentgenologinių požymių, ar jų nėra.

Perfusion scintigraphy and chest radiography in diagnosis of pulmonary embolism
Nemira Jurkienė, Juozas Kiudelis, Zigmundas Satkevičius

Key words: perfusion scintigraphy, chest radiography, pulmonary embolism.
The possibilities and criteria of perfusion scintigraphy and chest radiography for pulmonary embolism are described.

Literatūra
1. Coche E.E., Muller N.L. // J. Radiology.- 1998.- Vol. 207.- P. 753.
2. Kolbenstvedt A., Skennald A., Higgins Ch. B. // A Global TextBook of Radiology / The Nicer Inst.- Oslo, 1995.- Vol. 2.- P. 722.
3. Reingardienė D., Vaicekavičius E. // Kardiologijos seminarai = Semin. Cardiol.- 1997.- Vol. 3.- Plaučių arterijos tromboembolija = Pulmonary embolism.- P. 43.
3a. Vaicekavičius E. // Ten pat.- P. 69.
4. Secker-Walker R. H. // Texbook of Nuclear Medicine.- Philadelphia, 1984.- Vol. 2.- P. 311.
5. Smith R., Alderson P. O. // Pulmonary Nuclear Medicine.- Norwalk; Connecticut.- 1987.- P. 51.
6. Ščerbatenko M. K., Ičuchametov A. I. Neotložnaja rentgenoradionuklidnaja diagnostika.- M., 1997.- S. 87.- Rus.
7. Walker J. M., Margouleff D. A Clinical Manual of Nuclear Medicine.- New York, 1984.- P. 149.

Turinys