Aleksandras Laucevičius, Konstantinas
Romualdas Dobrovolskis,
Aldona Bartusevičienė, Virginija Grabauskienė, Aleksandras
Rulevičius,
Giedrius Davidavičius, Valdas Bilkis
Vilniaus universiteto ligoninė "Santariškių klinikos"
Raktažodžiai: Plaučių arterijos trombembolijos, kompiuterinė tomografija.
Reziumė. Plaučių kraujagyslių tyrimas indikuotinas ligoniams, kuriems įtariama plaučių arterijos tromboembolija (PATE). Iš neinvazinių tyrimo metodų kasdieninėje klinikinėje praktikoje naudojama ventiliacinė - perfuzinė scintigrafija ir ultragarsinis širdies ir giliųjų kojų venų tyrimas, siekiant nustatyti diagnozę bei embolizacijos šaltinį, esant neaiškiai diagnozei, invazinė plaučių angiografija lieka auksiniu standartu. Tobulėjant tomografinio vaizdo technikai, tokiai kaip kompiuterinė tomografija (KT) ar magnetinis rezonansas, atsirado neinvazinės alternatyvos PATE diagnostikai. Čia pateikiamos spiralinės KT ir KT pritaikymo galimybės diagnozuojant ir paneigiant PATE.
PATE diagnostika
PATE užima trečiąją vietą pagal mirtingumą tarp širdies
kraujagyslių ligų JAV [10]. Įprastiniai tyrimai atliekami
diagnozuojant PATE yra apatinių galūnių ultragarsinis tyrimas
ieškant embolizacijos šaltinio, echokardioskopija, kraujo dujų
sąstatas, koaguliograma, D - dimerai, priekinė krūtinės ląstos
rentgenograma bei ventiliacinė - perfuzinė scintigrafija.
Pacientų klinikiniai požymiai varijuoja. Rentgenografiniai požymiai
nevisada informatyvūs. Tuo paaiškinamas didelis nediagnozuotų
atvejų skaičius. Plaučių angiografija laikoma auksiniu
standartu ir pasižymi aukštu specifiškumu PATE diagnostikoje.
Remiantis angiografiniais duomenimis, galima parinkti optimalią
gydymo taktiką - atlikti lokalią fibrinolizę ar mechaninį
centrinio trombo skaldymą. Alternatyvaus tyrimo ieškoma, nes
yra žinomas invazinės plaučių angiografijos komplikacijų bei
mirtingumo procentas (6 proc. ir 0,5 proc.). Kitų autorių
duomenimis, mirtingumas - 0,3 proc. Šio tyrimo dažniausia
komplikacija vyresnio amžiaus žmonėms (>70 m.) yra inkstų
nepakankamumas (3 proc.), kai dializės nereikėjo. Kitų mažiau
reikšmingų - pasitaiko dažniau - urtikarija, pykinimas, vėmimas,
aritmijos, plaučių edema. Komplikacijų rizika mažėja
naudojant nejoninį kontrastą (mažesnis poveikis miokardui bei
plaučių kraujotakai), atliekant selektyvias skiltines ar
segmentines injekcijas (sumažėja suleisto kontrasto kiekis).
Kitas dažniausiai atliekamas tyrimas, įtarus PATE, ventiliacinė
- perfuzinė (V-P) scintigrafija yra nepakankamo tikslumo (PIOPED
studijos duomenimis). Perfuzinė plaučių skenograma atspindi
regioninę kraujotaką plaučių kraujagyslėmis. Jeigu perfuzinė
scintigrama yra be patologinių pokyčių, galime atmesti PATE.
Vien tiktai perfuzinis scintigrafinis tyrimas yra nespecifiškas,
todėl būtina atlikti ventiliacinę scintigramą. PATE
diagnostikoje V-P scintigramos klasifikuojamos kaip didelio,
vidutinio, mažo tikėtinumo bei normalios. Ligoniams didelio tikėtinumo
scintigrama - 96 proc. tikėtina PATE diagnozė. Esant vidutinio
ir mažo tikėtinumo scintigramoms, jų diagnostinė vertė
abejotina - 66 proc. atvejų PATE negalėjo būti diagnozuota
remiantis scintigramų duomenimis bei klinikiniais požymiais. Įtarus
PATE, tiktai 13 proc. ligonių rasta aukšto tikėtinumo
scintigramų ir 87 proc. šios grupės pacientų angiografiškai
patvirtinta diagnozė (pagal PIOPED). Keturiolikai pacientų
scintigramos buvo interpretuotos kaip normalios, tačiau, atlikus
angiografiją, 4 proc. diagnozuota PATE.
Dažniausiai pasitaikančios scintigramos interpretuojamos kaip
vidutinio ir mažo tikėtinumo, šiose grupėse angiografiškai
PATE patvirtinta (30 ir 14 proc.). Tačiau daugiausia nerimo
kelia tai, kad iš 251 paciento su angiografiškai įrodyta PATE,
tik 41 proc. buvo aukšto tikėtinumo scintigrama.
Doplerinis ultragarsinis tyrimas arba apatinių galūnių venų
pletizmografija atliekama norint diagnozuoti giliųjų venų
trombozę ir nustatyti plaučių embolizacijos šaltinį. Šio
neinvazinio tyrimo derinimas su ventiliacijos perfuzijos
scintigrafija leido padidinti PATE diagnozės skaičių.
Naujausiose publikacijose vis daugiau dėmesio skiriama KT ir KT
angiografijai diagnozuojant ar paneigiant PATE. Kompiuterinė
angiografija - minimalios invazijos reikalaujanti procedūra, todėl
komplikacijų rizika yra mažesnė. Su standartiniu serijiniu KT
galima vizualizuoti tiktai didelį embolą centrinėje plaučių
arterijoje, tuo tarpu segmentinių ar subsegmentinių arterijų
liga nenustatoma.
Su spiraliniu KT atliekamuose tyrimuose jautrumas svyruoja nuo 86
iki 100 proc., o specifiškumas - nuo 92 iki 100 proc., skirtingų
autorių duomenimis. Kontrastinė spiralinė KT angiografija įgalina
atlikti plaučių kamieno, kairės ir dešinės plaučių
arterijos, skiltinių bei segmentinių plaučių arterijų apžvalgą.
KT / spiralinė KT angiografija. Atliekant plaučių
cirkuliacijos tyrimą, skenuojant KT, pagrindinis dėmesys
koncentruojamas į skenavimo greitį, kvėpavimo sulaikymo trukmę,
kraujagyslių kontrastavimą bei skenogramos ryškumą.
Pagrindinių kraujagyslių kontūrai plaučiuose pastebimai išryškėja
šalia žemo tankio oro tarpų, todėl periferinės kraujagyslės
vizualizuojamos ir be kontrasto. Hiliarinės ir parahiliarinės
srities arterijos bei venos išsidėsčiusios kompaktiškai, be
to, neatsiejamai susijusios su stambios struktūros audiniais, o
tai maskuoja kraujagyslių kontūrą. Šiuo atveju būtinas
kontrastavimas. Mažesnio diametro kraujagyslės geriau išryškinamos,
kai skenuojama plonesniu pjūviu, tai yra atliekant didesnį pjūvių
skaičių tame pačiame plote. Plaučių kompiuterinei
tomografijai atlikti - spiralinis KT yra pranašesnis ne tiktai
laiko ir ligonio komforto atžvilgiu, bet ir diagnostine prasme.
Standartinė plaučių tyrimo kompiuteriniu tomografu metodika,
įtarus PATE, yra pritaikyta spiraliniam KT, o kontrastas leidžia
identifikuoti ne tik plaučių baseiną, bet ir atlikti
kraujagyslių architektūros vaizdo rekonstrukciją trimatėje
erdvėje.
Spiralinės plaučių angiografijos KT atlikimo
metodika
Skenogramos gautos skenuojant KT Somatom Plus 4 (Siemens).
Kontrastavus centrines ir segmentines plaučių arterijas,
skenuojama nuo apatinių plaučių venų link aortos lanko.
Skenavimas atliekamas, tiriamajam sulaikius kvėpavimą ar paviršutiniškai
kvėpuojant, priklausomai nuo dusulio išreikštumo laipsnio.
Technikiniai rodikliai: 3 mm kolimacija, 1,8-2,0 (fokalinis taškas),
120-137 kVp, 180-320 mA ir 1 -sek. skenavimo laikas. Vaizdai
rekonstruojami 1,5-3,0 mm intervalais naudojant standartinį
rekonstrukcijos algoritmą.
Kontrastinė medžiaga švirkščiama 3-5 ml/sek. greičiu su
automatiniu švirkštu (MEDRAD) per 18-20 Ga kateterį į v.
anteculis arba centrinę veną. Kateterio dydis ir pozicija lemia
kontrasto suleidimo laiką - 4-5 ml/sek. greitis - naudojant
centrinį kateterį ar 18 Ga - periferinį kateterį, o 3 ml/sek.
- 20 Ga periferinį kateterį. Kateterio pusėje esanti ranka
laikoma ištiesta šalia liemens, tuo tarpu kita už galvos.
Bendras kontrasto kiekis, leidžiamas tyrimo metu, sudaro 140-180
ml nejoninės kontrastinės medžiagos (Omnipaque 240, Optiray
320). Skenavimas pradedamas praėjus 15-20 sek. nuo kontrasto
suleidimo. Rankos pozicija ir skenavimo uždelsimas leidžia apžiūrėti
kateterio poziciją ir mažina kontrasto suleidimo į audinius
riziką.
Spiralinio KT tyrimai klasifikuojami kaip:
a) pozityvus PATE, jeigu randamas centrinis ar segmentinis
embolas,
b) negatyvus PATE, jeigu embolo nerasta,
c) neapibrėžtas - nepakankamas padidinimas, artefaktai.
Plaučių segmentinių arterijų nustatymas pagrįstas anatominės
struktūros žiniomis ir lydinčių bronchų identifikacija. Ūminė
plaučių arterijos tromboembolija buvo diagnozuota, jei: a)
normalaus dydžio ar dilatuota plaučių arterija buvo visiškai
užkimšta trombo, b) rasta neokliuzuojančių prisipildymo
defektų kraujagyslės centre.
1 pav. 25 metų ligonis A. Konstatuotas A. pulmonalis kamieno ir kairiosios bei dešiniosios plaučių arterijų vaizdas. Matomas stambus pildymosi defektas kairiojoje plaučių arterijoje.
2 pav. 25 metų ligonis A. Kontrastuotos kairiosios plaučių arterijos 3D rekonstruotas vaizdas. Matomas didžiulis trombas.
3 pav. 25 metų ligonis A. Kontrastuotos A. pulmonalis kamieno ir kairiosios bei dešiniosios plaučių arterijų vaizdas. Matomas didelis pildymosi defektas kairiojoje plaučių arterijoje.
4 pav. 65 metų ligonis B. Kontrastuotos plaučių arterijos kamienas ir kairioji bei dešinioji a. pulmonalis šakos. Stambiosiose arterijose pildymosi defektų -trombų nėra.
Klinikinis pritaikymas
Kol kas šio metodo vieta PATE diagnostikos algoritme neaiški.
Manoma, kad angiografinė KT turėtų pakeisti V-P scintigrafą
diagnozuojant PATE.
Vienoje studijoje buvo palyginti spiralinio KT ir ventiliacinės
perfuzinės scintigrafijos rezultatai 142 ligoniams, kuriems
diagnozuota PATE. Nesutapimų atvejais buvo atliekama plaučių
angiografija. Įrodyta, kad angiografinė KT yra pranašesnė ir
tikslesnė nei ventiliacinė perfuzinė scintigrafija: jautrumas
ir specifiškumas - 87 ir 95 proc. lyginant su scintigrafija 65
ir 94 proc. KT angiografijos metodu PATE nediagnozuota 4 atvejais,
o scintigrafija - 5 atvejais.
Plaučių KT angiografijos metu tiesiogiai vizualizuojamos
kraujagyslės, bronchinis medis, mediastinumas, pleura ir
parenchima - tai didina šio tyrimo diagnostinę reikšmę.
Spiralinis KT pasižymi reikiamomis diagnostinėmis galimybėmis,
todėl naudojamas daugelyje ligoninių nustatant ūminį ar lėtinį
tromboembolizmą.
Literatūra
1. Ferretti G.R., Luc Bossan J. // Radiology.- 1997.- Vol. 205.-
P. 453-458.
2. Mayo J.R., Remy-Jardin M. // Radiology.- 1997.- Vol. 205.- P.
447-452.
3. van Erkel A.R., van Rossum A.B., Bloem J.L. // Radiology.-
1996.- Vol. 201.- P. 29-36.
4. Winston C.B., Wechsler R.J., Salazar A.M. // Radiology.- 1996.-
Vol. 201.- P. 23-27.
5. Bankier A., Herald C.J., Fleischmann D., Janata-Schwatczek K.
// Radiologe.- 1998.- Vol. 38.- P. 248-255.
6. Stein P.D. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1991.- Vol. 18.- P. 1452-1457.
7. Elliot C.G. // CHEST.- 1992.- Vol. 101, suppl.- P. S163-171.
8. Stein P. Pulmonary Embolism.- Baltimore, 1996.
9. Viner S.M., Bagg B.R., Auger W.R. // Progr. Cardiovasc. Dis.-
1994.- Vol. 37.- P. 79-92.
10. Layish D.T., Tapson V.F. // CHEST.- 1997.- Vol. 111.- P. 218-224.
11. Bongartz G., Boos M., Scheffler K. // Eur. Radiol.- 1998.-
Vol. 8.- P.698-706.
12. Reingardienė D. // Kardiologijos seminarai = Semin. Cardiol.-
1997.- T. 3. Plaučių arterijos tromboembolija = Pulmonary
embolism.- P. 42-50.