Transbronchinės plaučių audinio biopsijos
(VUL "Santariškių klinikos" Rentgeno-bronchologijos kabineto duomenys)

Edvardas Danila*, Bronislovas Šatkauskas*,
Konstantinas Romualdas Dobrovolskis**, Remigijus Nargėla*,
Greta Loskutovienė**, Aleksandras Rulevičius**, Nomeda Valevičienė**
*Vilniaus universiteto ligoninės "Santariškių klinikos" Pulmonologijos ir alergologijos klinika, **Radiologijos centras

Raktažodžiai: bronchoskopija, transbronchinės plaučių audinio biopsijos.

Reziumė. 1996 05-1998 05 metais VUL "Santariškių klinikos" Rentgeno-bronchologijos kabinete atliktos 75 transbronchinės plaučių audinio biopsijos (TPAB). Indikacijomis TPAB buvo: ovalūs periferiniai šešėliai plaučių rentgenogramose 21 (28 proc.), periferiniai ertminiai dariniai plaučiuose 3 (4 proc.), diseminacija plaučiuose 22 (29,4 proc.), difuziniai plaučių piešinio pakitimai 10 (13,3 proc.), lokalūs infiltraciniai-fibroziniai pakitimai plaučiuose 19 (25,3 proc.) atvejų.
6 (8 proc.) atvejais biopsijos metu negauta pakankamai tiriamosios medžiagos ar nepavyko jos paimti iš reikiamos vietos. 69 (92 proc.) atvejais TPAB buvo informatyvi - įvertinus biopsinės medžiagos ir kitų tyrimų duomenis, diagnozuota: plaučių vėžys ar kitų organų vėžio metastazės plaučiuose 23 (33,4 proc.) atvejais, nespecifinė pneumonija - 17 (24,7 proc.), pneumokoniozė -7 (10,2 proc.), pneumofibrozė - 7 (10,2 proc.), sarkoidozė - 5 (7,2 proc.), idiopatinis-fibrozuojantis alveolitas - 3 (4,3 proc.), tuberkuliozė -2 (2,9 proc.), eozinofilinė pneumonija - 1 (1,4 proc.), obliteruojantis bronchiolitas - 1 (1,4 proc.), egzogeninis-alerginis alveolitas 1 (1,4 proc.).
Tyrimo metu įvyko 3 (4 proc. visų TPAB ) komplikacijos: 2 (2,7 proc.) atvejais -kraujavimas, 1(1,3 proc.) - pneumotoraksas.

Įvadas
Transbronchinių plaučių audinio biopsijos (TPAB) panaudojimas klinikinėje praktikoje pirmą kartą aprašytas 1965 m. Biopsijos tada buvo atliekamos lanksčiomis žnyplelėmis per rigidinį bronchoskopą. Įdiegus fibrobronchoskopiją, šis tyrimas buvo plačiai taikomas. 1985 m. pirmą kartą aprašyta TPAB, atlikta vaikams. Ypač padaugėjo indikacijų transbronchinei plaučių audinio biopsijai suaugusiems ir vaikams šį dešimtmetį. Tai susiję su ŽIV infekcijos plitimu, didelių organų transplantacijų skaičiumi [20].
Indikacijomis TPAB yra periferinio plaučių vėžio įtarimas, netipiniai infiltratai, plaučių infekcija po organų transplantacijos, plaučių patologija ŽIV infekuotiems pacientams, diseminuotos plaučių ligos, kt.[8,17,18].

1 lentelė. Indikacijos transbronchinei plaučių audinio biopsijai

Prieš TPAB rekomenduojama atlikti šiuos tyrimus:
1. Dviejų krypčių plaučių rentgenogramas.
2. Pilną kraujo tyrimą.
3. Koagulogramą.
4. Šlapalą ir kreatininą (įtariant inkstų funkcijos nepakankamumą).
5. Įvertinti plautinės hipertenzijos laipsnį [9,13].
TPAB turėtų būti atliekama rentgeno kontrolėje. Rekomenduojama imti 5-6 gabaliukus iš patologijos vietos, jei pakitimai difuziniai- mažiausia po 3 gabaliukus iš kiekvienos skilties. Siūloma vengti vidurinės ir liežuvėlinės skilčių, nes, atliekant biopsiją, šiose skiltyse didėja pneumotorakso tikimybė. Patogi biopsijai lokalizacija- dešiniojo plaučio apatinė skiltis, ypač 9 segmentas. Biopsija vienos bronchoskopijos metu atliekama tik viename plautyje [17,20].
Aprašomos kelios TPAB metodikos. Pateikiame vieną jų. Rentgeno kontrolėje žnyplelės atsargiai stumiamos į priekį iki pasipriešinimo pojūčio ar iki plaučių periferijos. Tada žnyplelės atitraukiamos 1-2 cm, atidaromos, greitai pastumiamos į priekį ir vėl atitraukiamos, tai kartojama 2-3 kartus. Tada uždaromos ir greitai ištraukiamos. "Aligatoriai"- tai pasirinkimo žnyplelės atliekant TPAB [20].
Pacientus po tyrimo reikėtų stebėti iki 4 val. dėl galimo pneumotorakso [11,20]. Komplikacijos retos. Dažniausios jų- kraujavimas iš plaučių ir pneumotoraksas [18].

Darbo metodai ir rezultatai
Šio darbo tikslas - išnagrinėti TPAB diagnostinę vertę, komplikacijų dažnį.
1996 05-1998 05 metais VUL "Santariškių klinikos" Rentgeno-bronchologijos kabinete atliktos 75 transbronchinės plaučių audinio biopsijos (TPAB). Tirta 50 vyrų ir 25 moterys. Amžius 21-79 metai (vidurkis - 54,4 metų). Indikacijomis TPAB buvo: periferiniai ovalūs šešėliai, diseminacija plaučiuose. Duomenys pateikti pirmoje lentelėje.
Bronchoskopijos atliktos Olimpus BF-10 fibrobronchoskopu sukėlus vietinę anesteziją lidokainu. TPAB atliktos dalyvaujant gydytojui rentgenologui ir stebint biopsiją rentgeno aparato ekrane.
Tyrimo metu iš patologinės vietos buvo paimti 2- 9 (vidutiniškai - 6) gabaliukai, diseminacijos ir difuzinių pokyčių plaučiuose atvejais- 5- 16 (vidut. - 9) gabaliukų.
6 (8 proc.) atvejais biopsijos metu negauta pakankamai tiriamosios medžiagos ar nepavyko jos paimti iš reikiamos vietos: 4 periferinio plaučių darinio atvejais ir 2 diseminacijos plaučiuose atvejais. 69 (92 proc.) atvejais TPAB buvo informatyvi - įvertinus biopsinės medžiagos ir kitų tyrimų duomenis, diagnozuotas plaučių vėžys, kitos ligos. Duomenys pateikiami antroje lentelėje.
Biopsijos pagalba liga histologiškai verifikuota periferinio darinio plaučiuose atvejais- 83 proc. (iš 24), diseminacijos atveju- 91 proc. (iš 22).
Tyrimo metu įvyko 3 (4 proc. visų TPAB) komplikacijos. Vienam pacientui (1,3 proc.), sirgusiam užsitęsusiu, absceduojančiu plaučių uždegimu, pasireiškė kliniškai nereikšmingas, savaime rezorbavęsis pneumotoraksas. 2 atvejais (2,7 proc.) tyrimas komplikavosi kraujavimu iš plaučių (>50 ml). Kraujavimas sustabdytas tyrimo metu, obturavus bronchą bronchoskopo distaliniu galu. Vienas pacientų sirgo mielodisplazijos sindromu su trombocitopenija (trombocitų sk. 30-90 x109 l.). Kitam nustatyta didelio laipsnio plautinė hipertenzija.

Aptarimas
Bronchoalveolinis lavažas ir transbronchinė plaučių audinio biopsija - vienos dažniausių indikacijų diagnostinei bronchoskopijai [20]. Pastaraisiais metais patikslinta šių metodų reikšmė daugelio plaučių ligų diagnostikai. Rekomenduojama TPAB atlikti po bronchoalveolinio lavažo (BAL) ar abu tyrimus atlikti vienos bronchoskopijos metu, nes BAL įdiegimas apie 50 proc. sumažino būtinumą naudoti TPAB [3,17]. Bronchoalveolinio lavažo taikymas mūsų ligoninėje lemia santykinai nedidelį TPAB skaičių.
TPAB nebetaikomos idiopatinio-fibrozuojančio alveolito (IFA) diagnostikai, nes mažas medžiagos kiekis nepakankamas ligai patvirtinti, tačiau tyrimas vertingas kitų ligų paneigimui. IFA diagnostikai naudojamas BAL ar atvira plaučių audinio biopsija [3,6,12,19].
Didesnė TPAB reikšmė sarkoidozės diagnostikai. Ne mažiau 60 proc. sergančiųjų šia liga, kuriems nestebima pakitimų plaučių rentgenogramose, TPAB biopsinėje medžiagoje randama granuliomų [8]. Tačiau nekazeozinės granuliomos nėra specifiškos sarkoidozei. Nekazeozinių granuliomų taip pat gali būti sergant tuberkulioze, egzogeniniu-alerginiu alveolitu. Diferencijuojant šias ligas, svarbiausias vaidmuo tenka bronchoalveoliniam lavažui, kurio pagalba patikslinama alveolito forma (T-limfocitų helperių/induktorių, T-citotoksinių/supresinių limfocitų alveolitas) [1,3, 16].
Transbronchinė plaučių audinio biopsija nereikšminga limfomų diagnostikai [8].
Pakankamai medžiagos histologiniam tyrimui gaunama 78 - 84 proc. transbronchinių plaučių audinio biopsijų [2,20]. Periferinio vėžio atveju - apie 40 - 60 proc. [2,18]. Kiti autoriai nurodo, kad TPAB efektyvi 50 - 70 proc. atvejų, kai periferinio darinio dydis mažiau 1 cm. ir daugiau 90 proc. - kai jo dydis daugiau 4 cm. [8]. Kitų diagnostikos metodų efektyvumas periferinio vėžio diagnostikai: šepetėlinės biopsijos, atliktos rentgeno kontrolėje - apie 30 proc., BAL - 25 proc., transbronchinės adatėlinės periferinių darinių aspiracinės punkcijos (TAAP) - 40 - 70 proc. [15]. Tačiau šių metodų efektyvumas labai priklauso nuo morfologinės vėžio formos, citologo patirties. Be to, transbronchinė adatėlinė aspiracinė punkcija - labai brangus tyrimo metodas. Transtorakalinės punkcijos (TP) pagalba centruose, turinčiuose didelę patirtį, diagnozuojama 75 - 90 proc. periferinio plaučių vėžio [7].

2 lentelė. Ligos, diagnozuotos įvertinus plaučių biopsinę medžiagą ir kitus tyrimus

Norime akcentuoti morfologinių tyrimų svarbą plaučių ligų diagnostikai, kurių pagalba ne tik patikslinama liga, bet ir išvengiama hiperdiagnostikos. Mūsų pastebėjimu - tai dažniausiai būna sarkoidozės atveju.
Komplikacijos retos. Dažniausios jų- kraujavimas iš plaučių ir pneumotoraksas [11]. Atliekant TPAB rentgeno kontrolėje pneumotorakso tikimybė mažėja. Tik įdiegus tyrimą 1965 m. pneumotoraksas nustatytas 14 proc. visų TPAB [20]. Šiuo metu jo dažnumas - 0,01-3 proc. suaugusiems ir vaikams [18]. Palyginimui - po transtorakalinės punkcijos pneumotoraksas įvyko 10-30 proc. pacientų [4,8,14].
Atliekant tyrimą gerai atrinktiems pacientams, kraujavimas iš plaučių retas ir neintensyvus [20]. Jo dažnis - 0,01 - 4 proc. [18] ; pacientams, kuriems yra plautinė hipertenzija - 15 proc., dirbtinai ventiliuojamiems pacientams - 20 proc., sergantiesiems inkstų funkcijos nepakankamumu - 45 proc. [10,13]. Kraujavimo riziką taip pat didina anemija, kepenų ligos, antikoaguliacinė, chemo- ir radioterapija [9]. Nors nurodoma, kad po trombocitų transfuzijos TPAB galima atlikti ir pacientams, kuriems rasta trombocitopenija [5], vienam mūsų pacientui, sergančiam mielodisplazijos sindromu su trombocitopenija, kuriam kas antrą dieną buvo perpilama trombocitų masė, kraujavimas po biopsijos visgi įvyko. Kraujavimas sustabdytas konservatyviomis priemonėmis.

Išvados
1. Transbronchinių plaučių audinio biopsijų informatyvumas, derinant kartu su kitais tyrimo metodais - 92 proc.
2. Komplikacijų dažnis - 4 proc.

Padėka. Dėkojame gydytojoms rentgenologėms G.Valentinavičienei, D.Katkienei, Z.Merkienei, dalyvavusioms atliekant tyrimus.

Transbronchial biopsy
(Information from the Bronchological Room of Vilnius University Hospital "Santariškių klinikos")
Edvardas Danila, Bronislovas Šatkauskas, Konstantinas Romualdas Dobrovolskis, Remigijus Nargėla, Greta Loskutovienė, Aleksandras Rulevičius, Nomeda Valevičienė

Key words: bronchoscopy, transbronchial biopsy.
75 patients underwent transbronchial biopsy (TBB) in our hospital during 2 years. Indications for TTB were: peripheral lung nodule in 21 (28%) cases, cavitary peripheral pulmonary lesions in 3 (4%), dissemination in the lung in 22 (29.4%), diffuse interstitial lung disease in 10 (13.3%), peripheral pulmonary infiltrates in19 (25.3%) cases.
Adequate lung tissue for histological examination was obtained in 69 (92%) cases.
Carcinoma of lung was diagnosed in 23 (33,4 %), non-specific pneumonia in 17 (24.7%), pneumoconiosis in 7 (10.2%), pulmonary fibrosis in 7 (10.2%), sarcoidosis in 5 (7.2%), idiopathic fibrosing alveolitis in 3 (4.3%), tuberculosis in 2 (2.9%), eosinophilic pneumonia in 1 (1.4%), bronchiolitis obliterans in 1 (1.4%), extrinsic allergic alveolitis in 1 (1.4%) cases.
Procedures were complicated by pneumothorax in 1 (1.3%) cases and bleeding in 2 (2.7%) cases.

Literatūra
1. Bois R.M. // Eur. Respir. J.-1994.-Vol. 7.- P. 1203.
2. Cazzadori A. // Chest.-1992.-Vol. 102.- P. 651.
3. Costabel U. //Atlas der Bronchoalveolären Lavage.-Stuttgart,1994.-P. 16.
4. Despass J. // Chest.-1994.-Vol. 105.- P. 1147.
5. Escamilla R., Hermant C. // Eur. Respir. Mon.-1997.-Vol. 2.-P. 196.
6. Hanley M.E., King T.E., Schwarc M.I. et al. // Am. Rev. Respir. Dis.-1991.-Vol. 144.- P. 1102.
7. Katis K., Inglesos E., Zachariadis E. et al. // Eur.Respir.J.-1995.-Vol. 8.-P. 963.
8. Textbook of Internal Medicine / Ed. W.N Kelley.-Philadelphia, 1989.
9. Kitchens C.S.// Chest.-1994.-Vol. 106.-P.661.
10. Kozak E.A., Brath L.K.// Chest.-1994.-Vol. 106.-P.703.
11. Lukomskij G.J., Šulutko M.L., Vinner M.G., Ovčinnikov A.A. Bronchopulmonologija.- M., 1982.- S. 236.-Rus.
12. Matusiewicz S.P., Williamson I.J., Sime P.J. et al. // Eur. Respir. J.-1993.- Vol. 6.- P. 1282.
13. Meysman M., Diltoer M., Raeve H.D. // Eur. Respir. J.-1997.- Vol. 10.- P. 1191.
14. Miller K.S., Fish G.B., Stanley J.H. et al. // Chest.-1988.- Vol. 93.- P. 742.
15. Pirozynski M. // Eur. Respir. Rev.-1992.- Vol. 2.- S. 248.
16. Putov N.V. Disseminirovanyje processy v liogkich.- M., 1984.- S. 35.- Rus.
17. Salzman S.H., Rosen M.J. // Eur. Respir. Mon.-1995.- Vol. 1.- P. 125.
18. Spiro S.G. // Eur. Respir. Mon.-1995.- Vol. 1.- P. 188.
19. Wells A.U., Bois R.M. // Eur. Respir. J.- 1994.-Vol. 7.- P. 637.
20. Whitehead B. // Eur. Respir. Mon.- 1997.- Vol. 2.- P. 162.

Turinys