Romas Kastanauskas
Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika
Raktažodžiai: radiologija, intervencinių radiologų rengimas.
Reziumė. Straipsnyje, remiantis užsienio šalių patirtimi, trumpai apžvelgiama gydytojų, atliekančių intervencinės radiologijos diagnostinės angiografijos ir gydomąsiais procedūras, rengimo uždaviniai ir tikslai.
Atsižvelgiant į mokslo, mokymo ir praktinio darbo integraciją,
įvairių specialybių gydytojai rengiami pagal Europos lygio
standartizuotas mokymo programas. Rengiant siauresnių specialybių
gydytojus, susiduriama su tam tikromis problemomis. Intervencinių
radiologų mokymo tikslai ir uždaviniai nėra galutinai
suformuluoti, o ir kitų medicinos sričių mokslininkų požiūriai
dažnai yra prieštaringi.
Lietuvoje teisę gydyti turi tik diplomuotas gydytojas. Tai aiškiai
reglamentuota Lietuvos Respublikos gydytojo medicinos praktikos
įstatyme (1996 m., pataisyta ir papildyta 1998 05 19).
Civilizuotose demokratinėse valstybėse griežtai reglamentuota,
kaip gydytojas įgyja specialybę: baigia aukštąjį medicininį
išsilavinimą, podiplomines studijas, išlaiko egzaminus,
atlieka praktiką, gauna licenziją praktiniam darbui. Gydytojas
pats suinteresuotas įgyti kuo daugiau teorinių žinių ir
didesnės patirties, kurią atitinkamos įstaigos įvertina,
suteikdamos jam sertifikatą. Tai reiškia, kad yra ir kitas
labai svarbus gydytojų rengimo aspektas, kuris skatina gydytoją
ir toliau savarankiškai tobulintis. Tai ir yra sveikatos
apsaugos reformos esmė [1].
Pasaulyje šiuo metu vyksta žymus intervencinės radiologijos
diagnostikos, ypač -gydomųjų, metodų panaudojimo vietoje įprastinio
chirurginio gydymo etapas. Šios tendencijos pastebimos ir
Lietuvoje. Todėl ir mūsų šalyje intervencinių radiologų
rengimo tikslai ir uždaviniai turėtų būti labiau
sukonkretinti. Su panašiomis problemomis anksčiau buvo susidūrusios
ir kitos išsivysčiusios šalys.
Šis straipsnis paruoštas remiantis JAV patirtimi, pavyzdžiui,
JAV per praėjusį dešimtmetį vien gydomųjų perkutaninių
intervencinių metodų panaudojimo skaičius didėjo taip sparčiai,
kad buvo prognozuojama, jog jau šio dešimtmečio pradžioje jų
bus atliekama ne mažiau kaip 100 000 per metus. Bet kartu tarp
įvairių medicinos mokslinių draugijų ir mokslininkų kildavo
įvairių diskusijų, kas turi teisę tą atlikti, ir kaip
parengti vieningas mokslo, mokymo ir praktikos vystymo
strategijos programas, kokie reikalavimai turėtų būti keliami
šiems specialistams, kokius uždavinius jie turi spręsti, kokie
būtų jų darbo vertinimo kriterijai.
Standartizuotų rekomendacijų rengimo prielaidos
1988 m. JAV širdies asociacijos ir JAV kardiologų draugijos
sudarė komisiją, kuri turėjo numatyti pagrindinių
diagnostikos ir gydomųjų intervencinių procedūrų mokymo ir
plėtimosi kryptis. Vėliau, 1990 m., radiologų, širdies, krūtinės
ląstos ir kraujagyslių chirurgų bei kardiologų mokslinės
draugijos suformavo komitetą standartizuotoms mokymo programoms
sukurti ir kriterijų, pagal kuriuos gydytojai gaudavo dokumentus,
leidžiančius atlikti įvairias intervencines diagnostikos ir
gydomąsias procedūras (perkutanines angioplastikas,
intraarterines trombolizes, stentavimus, aterektomijas, lazerines
angioplastikas ir kt.). Šio komiteto nariais tapo žymiausi
intervencinės radiologijos, širdies ir kraujagyslių
chirurgijos, kardiologijos mokslininkai ir praktikai. Parengti
dokumentai buvo paskelbti, aptarti ir patvirtinti širdies
kraujagyslių ir intervencinių radiologų (1993 m.), JAV širdies
asociacijos draugijose [2].
Pagrindiniai principai
1. Savarankiškai atlikti įvairias diagnostikos ir gydomąsias
intervencines radiologines procedūras gali tik gydytojai,
turintys atitinkamus dokumentus šiems metodams taikyti klinikinėje
praktikoje.
2. Taip pat pripažįstama, kad ligoninėse, kurios turi reikiamą
šiuolaikinę angiografinę aparatūrą, ir šioje srityje
dirbantys gydytojai atlikę daug ir kokybiškų procedūrų,
aktyviai dalyvavę moksliniame ir praktiniame darbe, gali jas ir
toliau atlikinėti, tik jie pagal komiteto rekomendacijas turi
parengti ataskaitas apie savo darbą ir tuo remiantis gauti
licenzijas šioms procedūroms atlikti.
3. Pripažįstama, kad parengti dokumentai yra kaip pagrindas
intervencinių radiologų darbo organizavimui, tačiau atskirose
klinikose, ypač specializuotose, jie gali būti taikomi ir
nestandartiškai.
4. Pripažįstama, kad, prieš gaudamas licenziją, kiekvienas
gydytojas privalo turėti tam tikrą minimumą žinių ir
klinikinės praktikos, be to, ir pats gydytojas savo iniciatyva
toliau turi tobulintis ir gerinti darbo kokybę.
5. Kadangi šie dokumentai buvo paskelbti, pripažinti ir
patvirtinti, todėl ligoninės, plėsdamos šių tarnybų darbą,
turi į tai atsižvelgti ir užtikrinti, kad ligonis gautų
reikiamo lygio ir apimties intervencinės radiologijos pagalbą.
6. Šių standartizuotų programų tikslas - tai noras padėti įvairioms
institucijoms ir klinikoms apsispręsti, kas turi teisę ir
kokias intervencines ir gydomąsias procedūras, atsižvelgiant
į ligonio interesus, gali atlikti. Šie dokumentai rodo, kad
saugiai ir efektyviai šias intervencines procedūras gali
atlikti tik tos srities specialistai, bet tai nereiškia, kad užkertamas
kelias ir kitų specialybių gydytojams atlikti siauras, papildančias
jų specializaciją, intervencines diagnostines ar gydomąsias
procedūras. Bet jas atlikti teisė suteikiama tik praėjus
atitinkamą apmokymą ir gavus tai patvirtinančius dokumentus.
Kas yra intervencinis radiologas? Tai
gydytojas, kuris po specialaus apmokymo diagnozuoja ir gydo įvairius
širdies ir kraujagyslių susirgimus specialiaisiais
instrumentais, naudodamas rentgenoangiografijos aparatus.
Invazinės diagnostinės procedūros.
Tipiniais atvejais diagnostinės angiogramos atliekamos, kai per
odoje padarytą nedidelį pjūvį, kontroliuojant rentgenu, į
kraujagyslę įkišamas zondas ir per jį suleidžiama kontrastinės
medžiagos. Procedūros trukmė užfiksuojama arba klasikiniu būdu,
t.y. naudojant įprastines kino ar foto rentgeno juostas, arba
skaitmenines sistemas. Pavyzdžiui, atliekant diagnostinę
angiografiją, turi būti gerai matoma ne tik aorta ir jos
pagrindinės šakos, bet ir smulkiosios arterijos. Dažnai,
norint tiksliai nustatyti diagnozę, ligos prognozę ir
tolimesnio gydymo taktiką, kokybiško angiografinio vaizdo neužtenka.
Intervencinis radiologas turi mokėti išmatuoti intraarterinius
gradientus, paimti iš reikiamos vietos kraujo analizei, įvertinti
vykstančius fiziologinius bei patologinius širdies ir
kraujagyslių pokyčius ir kt.
Gydomosios intervencinės radiologinės procedūros.
Angioplastika suprantama kaip gydomoji intervencinė procedūra,
naudojama kraujagyslių praeinamumui atstatyti (be zondų-plėtėjų
kraujagyslių praeinamumą galima atstatyti ir kitais
angioplastikos metodais, t.y. aterektomija, stentavimu ar kitomis
naujausiomis lazerinėmis technologijomis). Kiekviena gydomosios
intervencinės radiologijos rūšis atliekama su specializuotos
paskirties instrumentais, kurie, kaip ir diagnostiniai
angiografiniai zondai, į kraujagysles įleidžiami per nedidelį
odos pjūvį. Tačiau, atliekant gydomąsias procedūras, reikia
turėti papildomų žinių, nes labai svarbu įvertinti ligonio
klinikinę būklę ne tik prieš procedūrą, bet ir
angiografinius bei hemodinaminius pokyčius, vykstančius procedūros
metu, kartu tinkamai įvertinti susidarančią situaciją, norint
išvengti grėsmingų komplikacijų.
Be to, intervencinis radiologas dirba glaudžiai
bendradarbiaudamas su šeimos ir kitų specialybių gydytojais,
nes tik visų jų pastangomis galima užtikrinti optimaliausius
intervencinio gydymo rezultatus. Šie gydymo metodai, lyginant su
įprastiniais chirurginiais, turi tam tikrų privalumų: ligonių
geriau toleruojami kai kuriais susirgimų atvejais (ypač ūminių),
tik daliai ligonių jie gali suteikti reikiamos apimties gydymą,
yra mažiau traumuojantys, greitesnė ligonių reabilitacija, jie
greičiau grįžta į darbą.
Pagrindiniai mokymo tikslai
1. Bendrosios žinios. Gydytojas, kuris nori
atlikinėti intervencines diagnostines ir gydomąsias procedūras,
turi žinoti: žmogaus normalią ir patologinę anatomiją; įvairius
širdies ir kraujagyslių ligų pasireiškimo požymius; mokėti
vertinti šių ligų neinvazinių tyrimų duomenis; žinoti
angiografinių tyrimų indikacijas bei kontraindikacijas, jų
riziką ir naudą; numatyti intervencinių procedūrų
komplikacijas ir jų išvengimo būdus; įvertinti įvykusias
komplikacijas (kad jų ateityje nesikartotų); žinoti
alternatyvius terapijos būdus; mokėti dirbti su rentgeno aparatūra,
žinoti jos veikimo principus, įsisavinti rentgenologijos saugos
principus.
2. Esminiai mokymo reikalavimai. Kiekvienas,
kuris nori atlikinėti intervencines diagnostines ir gydomąsias
procedūras, turi būti parengtas pagal standartizuotą mokymo
programą, kad, įvertinus įgytas žinias, būtų galima jam išduoti
tai patvirtinantį atitinkamą dokumentą (sertifikatą).
Kvalifikacijos ir tai patvirtinančių dokumentų
gavimo tvarka
1. Reikiamų žinių galima įgyti tęsiant podiplomines studijas.
Jų metu kandidatas turi susipažinti su pagrindiniais
intervencinės radiologijos diagnostikos ir gydymo būdais, jų
panaudojimo galimybėmis ir nauda, numatyti galimas komplikacijas
bei jų šalinimo būdus. Kandidatas turi atlikti ne mažiau 100
diagnostinių procedūrų ir 50 perkutaninių angioplastikų (ir
ne mažiau kaip 50 proc. iš jų būti pirmasis operatorius).
Toks specialusis mokymas įvairiose šalyse vyksta 1-2 metus. Be
to, kandidatas turi aktyviai dalyvauti mokslinėje-praktinėje
veikloje, apie nuveiktą darbą nuolat atsiskaityti mokslinėse
draugijose. Visas atliktas darbas turi būti registruojamas.
Baigus mokymą, jeigu pripažįstama, kad kandidatas mokymo
programą įvykdė, jis gauna tą patvirtinantį dokumentą.
2. Jau turintis klinikinės intervencinės radiologijos pagrindus
ir dirbantis šioje srityje kandidatas turi pateikti medžiagą
apie atliktą darbą, tobulinimosi kursus ir kt. Be to,
kandidatas atitinkamais dokumentais turi įrodyti, kad savo
kvalifikaciją jis nuolatos kėlė, dalyvavo moksliniame-praktiniame
darbe, kad per metus atlikdavo ne mažiau kaip 100 diagnostinių
ir 50 gydomųjų procedūrų. Turi pristatyti gaunamus
ankstyvuosius bei vėlyvuosius gydymo rezultatus bei komplikacijų
skaičių.
3. Licenzijos išsaugojimas. Įgijus reikiamų teorinės-praktinės
intervencinės radiologijos žinių, specialistas turi ir toliau
tobulintis. Todėl reikalaujama, kad šis darbas ir toliau būtų
tęsiamas pagal komiteto nustatytus reikalavimus. Specialistas
turi aktyviai dalyvauti moksliniame-praktiniame darbe, mokslinių
draugijų veikloje, informuoti apie savo nuveiktą darbą ir
gautus rezultatus apibendrinti ir supažindinti su jais mokslinių
draugijų narius, bei spausdinti mokslinius pranešimus ar
straipsnius medicinos literatūroje, nuolat sekti naujausią
mokslinę literatūrą ir įdiegti naujausius šios srities
pasiekimus, tobulintis specialiuose kursuose, konferencijose,
seminaruose, suvažiavimuose. Tai pagrindiniai kriterijai,
kuriais remiantis po tam tikro laikotarpio (pvz., 5 metų), vėl
bus pratęsiamos jau išduotos licenzijos dirbti šį darbą.
Training standards for
Physicians performing percutaneus vascular intervention
Romas Kastanauskas
Key words: radiology,
interventional radiology training.
The article server as a guide to guidelines for training
physicians performing interventional radiology interventions.
Literatūra
1. Continuing Medical Education / University of Minnesota.-
Minnesota, 1997.
2. Siaurusaitis B. // Gydytojų žinios.- 1997.- Nr.15.- P. 5.